介護保険負担限度額認定申請書
あ 先 城陽市長
記 食費 居住費 負担限度額認定 申請
限度額認定確認 必要 課税資料 調査さ こ 意
成 日 住所
申請者
(被保険者本人) 氏 ㊞ 電話番号 － フリガナ
被保険者氏
保険者番号
□
申請者氏被保険者番号 個人番号 生 日
□明治
□大正 日
□昭和
性 別 □男 □女
住 所
□
申請者住所利用 予定 サ ビス
□ 介護老人福祉施設 特養
□ 地域密着型介護老人福祉施設入所
□ 者生活介護 地域密着型特養
□ 介護老人保健施設 老健
□ 介護療養型医療施設
入所(院) 日
※
日
□ 短期入所生活 療養 介護 介 護 保 険 施 設
所 在 地 及 び 称 ※
-
※ 介護保険施設 入所(入院) い場合 記入 不要
※ 被保険者氏 よび住所 申請者 場合 □ ✔ あ 再度 記入 不要
※ 認印 押印 忘 いよう く さい
※ 裏面 記入事項 申告書 あ 忘 いよう記入 く さい
以下市記入欄 記入しないでください
課 長 係長等 係員 文書主任 下記 と 決定 通知 よ い
第 号 利用者負担段階
□承認
□不承認
備 考
第 段階 送付先
□ 施設
施設入所 場合 限
□ 送付先変更
□ 生 活 保 護 非
課 税 世 帯
□ 老 齢 福 祉 年 金
□ 合計 80 万 以下
□ 合 計 80 万 超 適 用 年 日 効 期 限
年 日 年 ７ 日 交 付 年 日
年 日
城陽市分
食費 居住費
成 度分
介護保険負担限度額認定 関 申告書
本人 収入等 関
申告
□ 生活保護受給者 / 市民税世帯非課税 老齢福祉 受給者
□ 市民税世帯非課税 課税 収入額 合計所得 額
遺族 (※) 障害 収入 額 合計額 間８ 万円以
受給 い 〇印 つけ く さい
□ 市民税世帯非課税 課税 収入額 合計所得 額
遺族 (※) 障害 収入 額 合計額 間８ 万円超
受給 い 〇印 つけ く さい
(※)寡婦 夫 母子 準母子 遺児 含
※非課税 受給中 方
日本 機構 地方公務員共済 国家公務員共済 私学共済
受給 い 非課税 保険者全 〇印 つけ く さい
※ 生活保護受給者 方 以 つい 記入不要
配偶者 無 無
記 い 無 方 次 配偶者 関 事項 記入不要
預貯 等 関 申告 全員必 記入 く さい
配 偶 者 関
事 項
フリガナ 個人番号
氏 生
日 □明治 □大正 □昭和 日 住所
電話番号 課税
状況
市町村民税 つい
※課税 場合 申請 課税 非課税
預貯 等 関 申告
□ 預貯 等 額 合計 1,000 万円 夫婦 2,000 万円 以
預貯 等通帳 写 添付
※□ ✔ い 申請
預貯 額
本人 円 配偶者 円
価証券 評価換算額
本人 円 配偶者 円 そ 他
現 負債
本人 円 配偶者 円
注意事項
こ 申請書 け 配偶者 い 世帯 離を い 配偶者又 縁関係 者を含
預貯金等 い 同 種類 預貯金等を複数所 い 場合 そ 全 を合算 金額を記入 く さい 記入い い 通帳 該当ペ 写 を全 添付 く さい
書 い場合 余白又 別紙 記入 く さい
虚偽 申告 よ 不正 特定入所者介護サ ビ 費 支給を受け 場合 介護保険法第 条第 項 規定 基 支給さ 額 よび最大 倍 加算金を返還 い くこと あ
