所 在 地 名 称
代 表 者 ㊞
<記入 注意>
. 健康保険 被保険者 取得・喪失及び被扶養者 異動 認定・認定抹消 都度 欄を記入し
. 健康保険 被保険者 取得・喪失及び被扶養者 異動 認定・認定抹消 都度 欄を記入し
元号 性別 認定・抹消 該当 ○を付け く さい
被保険者欄 喪失 月日 退職 月日 翌日 必 記入し く さい 例：収入 被扶養者認定基準を 回
健康保険 被保険者 取得・喪失及び被扶養者 異動 認定・認定抹消 都度 欄を記入し く さい 被保険者 取得・喪失 際 被扶養者 あ 場合 被扶養者欄 必 記入し く さい
被扶養者 異動 場合 被保険者欄及び被扶養者欄 を記入し く さい
被扶養者欄 い 被保険者 退職以外 喪失 認定抹消 そ 理由を記入し く さい 男
女
続柄
被 扶 養 者 し 認 定 又 認 定 を 抹 消 さ 月 日 喪失 成 月 日
成 月 日
認定 抹消 成
男 女
月 日
生 月 日
性 別
男 女
取得 成 月 日 健康保険 記号・番号 保険者番号・保険者名
基 礎 金 番 号 健康保険・厚生 金
保険等資格取得又 喪失 月日
□喪 失
し こ を連絡し
□ 記 者 健康保険 被扶養者 し
□認 定
□認定を抹消
さ こ を連絡し
□ 記 者 健康保険・厚生 金保険等 被保険者 資格を
□取 得
該当□欄 レを付け く さい
健 康 保 険
厚 生 年 金 保 険 等
男 女 被
保 険 者
氏 名 住 所
事 業 所
月 日
) 昭和
成
退職 成 月 日
被 扶 養 者
氏 名 生 月 日
昭和 成 昭和
月 日 性別 月 日 月 日 月 日
退職以外 喪 失 理 由
認定
成 月 日
抹消 認定
成 月 日
男
女 抹消
男 女
資格等取得 喪失 連絡票
成 月 日
抹消
☎ － － 担当者
成 月 日
認定
成 月 日
抹消
※国民健康保険・国民 金加入 脱退 届出 市役所 １４日以内 お願いし 昭和
成 昭和 成 昭和 成
認定
