様式第１号（第７条関係）
平成 年 月 日 （宛先）岡 崎 市 長
申請者 住 所
氏 名 ㊞ 電話番号
代理者 住 所
氏 名 ㊞ 電話番号
岡崎市産材住宅建設事業費補助金交付申請書
岡崎市産材住宅建設事業を実施したいので、岡崎市産材住宅建設事業費補助金交付要 綱第７条の規定により下記のとおり申請します。
記 １ 事 業 実 施 場 所 岡崎市
２ 岡 崎 市 産 材 使 用 量 ． ㎥（小数点５位以下は四捨五入） ３ 補 助 金 交 付 申 請 額 金 円
（使用量㎥ × 25,000 円／㎥）（千円未満切り捨て） ４ 事 業 予 定 期 間 着 手 予 定 年 月 日 平成 年 月 日
補助対象事業完了予定日 平成 年 月 日 ５ 添 付 書 類
⑴ 事業計画書(様式第１－２号) ⑵ 事業場所の位置図
⑶ 事業に係る図面（床面積求積図、各階平面図、立面図等）
⑷ 建築基準法（昭和 25年法律第 201 号）第６条第１項又は第６条の２第１項の規 定に基づく確認済証の写し。ただし、事業場所が岡崎市都市計画区域外である場 合については、岡崎市都市計画区域外における建築行為に関する指導要綱（平成 22 年 12 月 24 日一部改正）第３条第１項に基づく建築行為に係る計画概要届出 書の写し。
⑸ 主要構造材使用量計算書（全体及び岡崎市産材の使用量が確認できるもの）（様 式第２号）
⑹ 事業場所の現況写真
⑺ 土地使用承諾書（様式第３号）※土地の所有者と申請者が異なる場合のみ ⑻ 事業場所の土地登記簿謄本（登記事項証明書）
⑼ 住宅建築（工事）請負契約書及び建築業者の建設業許可書の写し ⑽ 市税の完納を証する納税証明書（申請時現在滞納なし）
様式第１－２号（第７条関係）
平成 年 月 日 （宛先）岡 崎 市 長
申請者 住 所
氏 名 ㊞ 電話番号
代理者 住 所
氏 名 ㊞ 電話番号
事 業 計 画 書 建築設計者等の概要
【１ 設計者】
（代表となる設計者）
【イ 資格】 （ ）建築士 （ ）登録第 号
【ロ 氏名】
【ハ 事務所名】 （ ）知事登録第 号
【ニ 郵便番号】 【ホ 所在地】 【へ 電話番号】
【２ 工事施工者】 【イ 氏名】
【ロ 会社名】 建設業の許可( )第 号
【ハ 郵便番号】 【ニ 所在地】 【ホ 電話番号】
【３ 工事監理者】
【イ 資格】 （ ）建築士 （ ）登録第 号
【ロ 氏名】
【ハ 事務所名】 （ ）知事登録第 号
建築物及びその敷地に関する事項
【1 都市計画区域及び準都市計画区域の内外の別等】
□都市計画区域内（□市街化区域 □市街化調整区域 □区域区分非設定） □準都市計画区域内 □都市計画区域及び準都市計画区域外
【２ 敷地面積】
【 イ 敷 地 面 積 】 ( )
【３ 延べ面積】 ( 補助対象部分 )(補助対象以外の部分)( 合計 )
【 イ 建 築 物 全 体 】( )( )( )
【４ 建築物の高さ等】 (申請に係る建築物)( 他の建築物 )
【イ 最高の高さ】 ( )( )
【ロ 階数】 地上 ( )( )
地下 ( )( )
【ハ 構造】 一部 造
【５ その他必要な事項】
【６ 備考】
（ 注 意 ）
様式第２号（第７、12 条関係）
主 要 構 造 材 使 用 量 計 算 書 （ 計画 ・ 実 績 ） 本書類作成者氏名
申請者氏名
部材名称 樹種 規 格 数量
(本)
材積(ｍ
３
) 厚さ
(cm)
幅 (cm)
長さ (ｍ)
岡 崎 市 産 材
県内外 産材
(産地不明)
① ②
注）１ 交付申請時には計画、実績報告時には実績に丸をつけること。
２ 岡崎市産材の証明となるもの（あいち認証材証明制度による伝票の写し等）を５年間保管すること。 ３ 県内外産地は、わかる範囲で記入してください。（不明の場合は記入不要です。）
第３号様式（第７条関係）
土
地
使
用
承
諾
書
平成 年 月 日 （宛先）岡 崎 市 長
申請者 住 所
氏 名 ㊞
電話番号
上記の申請者が、岡崎市産材住宅建設事業費補助金に交付申請するため、私の所有す る土地に岡崎市産材住宅建設事業費補助金の交付を受けた補助対象住宅を建築するこ と及び補助対象住宅が減価償却資産の耐用年数に関する省令（昭和 40 年大蔵省令第 15 号）に定められている期間又はそれに準ずると認められる期間を経過するまでの土地使 用を承諾します。
記 承 諾 者 住 所
承 諾 者 氏 名 印
様式第４号（第８条関係） （年度）岡崎市指令 第 号
様 平成 年 月 日付けで交付申請のありました岡崎市産材住宅建設事業費補 助金について、次のとおり交付することを決定しました。
平成 年 月 日
岡崎市長 内 田 康 宏 □印
１ 市費補助金等の対象となる事業及びその内容は平成 年 月 日付けによ る交付申請書記載のとおりとします。
２ 市費補助事業等に要する経費及び市費補助金の額は、次のとおりとします。 市費補助事業等に要する経費 ￥ ．－
市費補助金等の額 ￥ ．－
３ 市費補助金等の額は、当該市費補助事業等に要する経費の確定額が、２の「市費補 助事業等に要する経費」を超える場合においても２の「市費補助金等の額」とし、２ の「市費補助事業等に要する経費」を下回った場合においては２の「市費補助金等の 額」は変更するものとします。
４ 補助条件は、次のとおりとします。
⑴「岡崎市産材」を利用した事業により住宅建築している旨の表示板（様式第９号）
を設置すること。
⑵ 本通知書を受けた日から、市長が必要と認めるときは、補助対象住宅の建築状況
を速やかに報告すること。
⑶ 補助対象事業完了後から起算して 14 日を経過しない日または当該年度の３月 31
日（閉庁日の場合は、その直前の開庁日とする。）のいずれか早い日までに実績報 告書（様式第 10 号）及び必要な書類を添えて市長に１部提出すること。
⑷ 補助対象事業の内容を変更、中止または廃止する場合においては、市長の承諾を
様式第５号（第９条関係）
平成 年 月 日 （宛先）岡 崎 市 長
申請者 住 所
氏 名 ㊞ 電話番号
代理者 住 所
氏 名 ㊞ 電話番号
岡崎市産材住宅建設事業費補助金変更承認申請書
平成 年 月 日付け 林第 号で交付決定のあった岡崎市産材 住宅建設事業について、下記のとおり計画を変更したいので、岡崎市産材住宅建設事業 費補助金交付要綱第９条第１項の規定により承認されたく申請します。
記
１ 補助金変更申請額 金 円
２ 変更の理由 ３ 変更計画の内容
様式第６号（第９条関係） （年度）岡崎市指令 第 号
様 平成 年 月 日付けで変更承認申請のありました岡崎市産材住宅建設事業 費補助金について、次のとおり交付することを決定しました。
平成 年 月 日
岡崎市長 内 田 康 宏 □印
１ 市費補助金等の対象となる事業及びその内容は平成 年 月 日付けによ る交付申請書及び平成 年 月 日付けによる変更承認申請書記載のとおり とします。
２ 市費補助事業等に要する経費及び市費補助金の額は、次のとおりとします。 市費補助事業等に要する経費 ￥ ．－
市費補助金等の額 ￥ ．－
３ 市費補助金等の額は、当該市費補助事業等に要する経費の確定額が、２の「市費補 助事業等に要する経費」を超える場合においても２の「市費補助金等の額」とし、２ の「市費補助事業等に要する経費」を下回った場合においては２の「市費補助金等の 額」は変更するものとします。
４ 補助条件は、次のとおりとします。
⑴「岡崎市産材」を利用した事業により住宅建築している旨の表示板（様式第９号）
を設置すること。
⑵ 本通知書を受けた日から、市長が必要と認めるときは、補助対象住宅の建築状況
を速やかに報告すること。
⑶ 補助対象事業完了後から起算して 14 日を経過しない日または当該年度の３月 31
日（閉庁日の場合は、その直前の開庁日とする。）のいずれか早い日までに実績報 告書（様式第 10 号）及び必要な書類を添えて市長に１部提出すること。
⑷ 補助対象事業の内容を変更、中止または廃止する場合においては、市長の承諾を
様式第７号（第 10 条関係）
平成 年 月 日 （宛先）岡 崎 市 長
申請者 住 所
氏 名 ㊞ 電話番号
代理者 住 所
氏 名 ㊞ 電話番号
岡崎市産材住宅建設事業費補助金廃止承認申請書
平成 年 月 日付け 林第 号で交付決定のあった岡崎市産材住宅建 設事業を廃止したいので、岡崎市産材住宅建設事業費補助金交付要綱第 10 条第１項の 規定により下記のとおり申請します。
１ 事 業 実 施 場 所
２ 補 助 金 交 付 決 定 額 金 円
様式第８号（第 10 条関係）
第 号
平成 年 月 日
様
岡崎市産材住宅建設事業費補助金廃止承認通知書
平成 年 月 日付けで廃止承認申請のありました岡崎市産材住宅建設事業 について、岡崎市産材住宅建設事業費補助金交付要綱第 10 条第２項の規定により下記 の条件を付けて承認しましたので通知します。
平成 年 月 日
岡崎市長 内 田 康 宏 □印 記
１ 事 業 実 施 場 所
２ 補 助 金 交 付 決 定 額 金 円
様式第９号（第 11 条関係）
備考・大きさは、縦 40 センチメートル以上、横 50 センチメートル以上を標準とする。
・材質は任意とするが、耐候性に富み、かつ、容易に破損しないものを使用すること。
・ 年月日は、岡崎市産材住宅建設事業費補助金交付決定通知を受けた日を記入すること。
・表示板は、交付決定通知書の交付を受けた日から岡崎市産材住宅建設事業費補助金交付
要綱第 12 条第２項の現地確認までの期間において、補助対象事業施工箇所の公道に面す
る確認しやすい場所に設置すること。
この住宅は、
「岡崎市産材」を利用し
た岡崎市の住宅建設事業費補助金を
様式第 10 号（第 12 条関係）
平成 年 月 日 （宛先）岡 崎 市 長
申請者 住 所
氏 名 ㊞ 電話番号
代理者 住 所
氏 名 ㊞ 電話番号
岡崎市産材住宅建設事業費補助金実績報告書
平成 年 月 日付け 環政第 号で補助金の交付決定を受けた 岡崎市産材住宅建設事業を完了したので、岡崎市産材住宅建設事業費補助金交付要綱第 12条の規定により、下記のとおり報告します。
記 １ 事 業 実 施 場 所 岡崎市
２ 補 助 金 交 付 決 定 額 金 円 ３ 事 業 完 了 日 平成 年 月 日 ４ 添付書類
⑴ 事業実績書（様式第 10－２号）
⑵ 事業場所の現況写真（補助事業の施工中、各主要構造材の設置状況、棟上げの全 景が確認できるもの）
⑶ 図面（出来形図、出来高図等主要構造材の設置状況が確認できる図面）
⑷ 主要構造材使用量計算書（全体及び岡崎市産材の使用量が確認できるもの）（様 式第２号）
⑸ 補助事業住宅の主要構造材として１㎥以上使用した木材が岡崎市産材であるこ とを証明する資料のうち次のいずれかのもの
ア 伐採届の写し
イ 伐採及び伐採後の造林の計画の適合通知書の写し
ウ 市内の森林から伐採され、加工されたことが確認できるあいち認証材証明書 の写し
様式第 10－２号（第 12 条関係）
平成 年 月 日 （宛先）岡 崎 市 長
申請者 住 所
氏 名 ㊞ 電話番号
代理者 住 所
氏 名 ㊞ 電話番号
事 業 実 績 書
建築設計者等の概要 【１ 設計者】
（代表となる設計者）
【イ 資格】 （ ）建築士 （ ）登録第 号
【ロ 氏名】
【ハ 事務所名】 （ ）知事登録第 号
【ニ 郵便番号】 【ホ 所在地】 【へ 電話番号】
【２ 工事施工者】 【イ 氏名】
【ロ 会社名】 建設業の許可( )第 号
【ハ 郵便番号】 【ニ 所在地】 【ホ 電話番号】
【３ 工事監理者】
【イ 資格】 （ ）建築士 （ ）登録第 号
【ロ 氏名】
【ハ 事務所名】 （ ）知事登録第 号
建築物及びその敷地に関する事項
【1 都市計画区域及び準都市計画区域の内外の別等】
□都市計画区域内（□市街化区域 □市街化調整区域 □区域区分非設定） □準都市計画区域内 □都市計画区域及び準都市計画区域外
【２ 敷地面積】
【イ 敷地面積】( )
【３ 延べ面積】 ( 補助対象部分 )(補助対象以外の部分)( 合計 )
【イ 建築物全体】 ( )( )( )
【４ 建築物の高さ等】 (申請に係る建築物)( 他の建築物 )
【イ 最高の高さ】 ( )( )
【ロ 階数】 地上 ( )( )
地下 ( )( )
【ハ 構造】 一部 造
【５ その他必要な事項】
【６ 備考】
（注意）
様式第 11 号（第 13 条関係） （年度）岡崎市指令 第 号
様
平成 年 月 日付けで実績報告のありました岡崎市産材住宅建設事業費補助金 について、次のとおり確定しました。
平成 年 月 日
岡崎市長 内 田 康 宏 □印 １ 交付決定金額 ￥ .－
様式第 12 号（第 15 条関係）
平成 年 月 日 （宛先）岡 崎 市 長
申請者 住 所
氏 名 ㊞ 電話番号
代理者 住 所
氏 名 ㊞ 電話番号
岡崎市産材住宅建設事業費補助金対象住宅建設状況報告書
平成 年度に補助金の交付を受けました補助対象住宅について、岡崎市産材住宅建 設事業費補助金交付要綱第 15 条第２項の規定により、関係書類を添えて下記のとおり 報告します。
記
１ 事 業 実 施 場 所
２ 補 助 金 交 付 金 額 金 円 ３ 添付書類
⑴ 事業場所の位置図 ⑵ 状況写真
様式第 13 号（第 16 条関係） （年度）岡崎市指令 第 号
様
平成 年 月 日付けで補助金の交付を決定した岡崎市産材住宅建設事業費 補助金について、平成 年 月 日付けの状況報告及び立ち入りの結果、岡崎市 産材住宅建設事業費補助金交付要綱第 16 条第 号に該当すると認められましたので、 次のとおり交付決定の取り消しを通知し、交付した補助金の返還を命じます。
平成 年 月 日
岡崎市長 内 田 康 宏 □印 記
１ 事 業 実 施 場 所 岡崎市
２ 交付決定取消理 由
