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薬学的管理指導計画書

Ｈ　　年　　月分

作成日：Ｈ　年　月　日／作成者：　　　　　　

患者氏名 _様 生年月

日

年　　月　　日生

訪問予定日

（□で囲む） １　　２　　３　　４　　５　　６　　７　　８　　９　　10　　11　　12　　13

14 

15 　　16　　17　　18　　19　　20　　21　　22　　23　　24　　25　　26

27　　28　

29　　30　　31

服用薬（処方薬・併用薬・ＯＴＣ等）

介 護 者 薬剤管理者

計画に加味すべき追加・変更事

項

追加・変

更

内 容 等

医師からの情報

他の医療関係職種からの情報

患者の心身の状態等

その他

（＃）注目すべき点・問題・課題など 実施すべき指導内容

服薬状況　　　　ａ）服薬状況の確認

　　　　　　　　　ｂ）コンプライアンス不良の問題究明・解決

服薬中の体調変化

副作用発現　　　ａ）起こりうる副作用の確認 　　　　　　　　　ｂ）体調など自覚症状の変化 　　　　　　　　　ｃ）検査データ

　　　　　　　　　ｄ）尿・汗・便の変化

他科受診

併用薬　　　　　ａ）重複投与

　　　　　　　　　ｂ）投与禁忌・慎重投与 　　　　　　　　　ｃ）相互作用

　　　　　　　　　ｄ）剤形

飲食物の摂取

服薬指導

・理解の確認　　ａ）個々の病態にあわせた処方薬の説明 　　　　　　　　　ｂ）疾患の予後と服薬の関係・意義 　　　　　　　　　ｃ）用法用量（服用時間・間隔） 　　　　　　　　　ｄ）知らせておくべき副作用の説明 　　　　　　　　　ｅ）慎重投与・併用注意薬の説明

薬剤管理　　　　ａ）保管上の指導 　　　　　　　　　ｂ）経管栄養 　　　　　　　　　ｃ）中心静脈栄養 　　　　　　　　　ｄ）麻薬管理

処方内容　　　　ａ）有効性 の検討　　　ｂ）Pain　Control

　　　　　　　　　ｃ）病状対策と処方内容の一致（エビデンス） 　　　　　　　　　ｄ）薬剤服用上で注意すべき事項の確認（ADL 等）

その他の　　　　ａ）緊急安全性情報

情報提供　　　ｂ）薬局の機関紙・メーカーからのパンフレット

介護福祉の相談・用具、材料の相談

介護者の健康管理

その他