介護予防ケアマネジメント（第１号介護予防支援事業）の実施に関する方針（案）
平成 28 年 4 月 1 日 平成 30 年 4 月 1 日改正 .
江東区では、介護予防・日常生活支援総合事業（以下「総合事業」という。） の介護予防ケアマネジメントの実施に関する方針を下記のとおり定めます。
なお、この方針に定めるもののほか、厚生労働省老健局振興課長通知（平成 ２７年６月５日老振発０６０５第１号）もあわせて確認のうえ、対象者に適切 な支援をしていただくようお願いいたします。
記
１ 介護予防ケアマネジメントの考え方
介護予防ケアマジメントは、高齢者が自立した日常生活を営み、できる限り 住みなれた自宅や地域で安心して暮らし続けることができるよう、以下の点に 留意して支援する。
（１）生活の質の向上を目指す
単に運動機能や栄養改善といった特定の機能の改善を図る介護予防や、困り ごとを補うサービスを当てはめるのではなく、生活上の困りごとを把握したう えで、本人の「したい」「できるようになりたい」生活行為を達成し、生きがい や自己実現につなげて生活の質の向上を目指す支援を行う。
（２）地域につなげる
「したい」「できるようになりたい」生活行為が実現できたら、地域活動や生 きがい活動など社会参加に結びつけるところまで支援を行う。
２ 対象者
要支援者及び基本チェックリストを実施した結果、事業対象者の基準に該当 した者（以下「事業対象者」という）。
３ 実施担当者
（１）介護予防ケアマネジメントは、長寿サポートセンターが実施する。
（４）江東区内に居住しているが、住民票に記載された以外の江東区の場所に 居住している場合、以下のように取り扱う。
①居住地と住民票の住所が、同一の長寿サポートセンターの担当地区内の 場合、基本チェックリストも実施することができる。
②居住地と住民票の住所が、それぞれ異なる長寿サポートセンターの担当 地区の場合、原則として、区外居住者と同様に要介護認定を申請し、区 内の居宅介護支援事業者に介護予防ケアマネジメント業務の一部を委託 することになるが、住民票の住所を担当する長寿サポートセンターが対 応することができる場合は、基本チェックリストも実施することができ る。
４ 基本チェックリストの位置づけ
基本チェックリストは、区または長寿サポートセンターに相談があった者に 対し、要介護認定ではなく簡易にサービス利用につなぐために対面式で実施す る。
平成 30 年度より、事業対象者の有効期間を 1 年間とする（チェックリスト実 施日が月初以外の場合は、実施日～当該月末＋次月から 1 年）。
５ 基本チェックリストを実施する場合の判断基準例
（１）基本チェックリストを実施する場合の例
①日常生活上の困りごとをききとったうえで、総合事業のみのサービス利 用が必要な場合は、基本チェックリストのみでサービス利用ができるこ とを説明し実施する。
②対象者は時間がかかっても要介護認定申請を申請したい希望があるのか、
速やかなサービス導入を望んでいるのか確認する。かかりつけ医がいな いが、速やかにサービスを利用することが必要な場合など、基本チェッ クリストで対応することができる。
③要介護認定申請の結果非該当となった場合は、必要に応じて基本チェッ クリストを実施し、総合事業サービス利用対象者であるか判断する。 （２）基本チェックリストを実施する必要がない場合の例
①明らかに要介護状態と判断できる場合は、要介護認定を申請する。 ②明らかに介護予防・生活支援サービス事業の対象外と判断できる場合は、
基本チェックリストを実施せず、一般介護予防事業を案内する。
③６５歳未満（第２号被保険者）は、要支援１または要支援２の認定を受
けていなければサービス事業を利用することはできないので、サービス 利用が必要な場合、要介護認定を申請する。
６ 総合事業の概要
総合事業は、地域の実情に応じて、住民等の多様な主体が参画し、多様なサ ービスを充実することで、地域の支え合い体制づくりを推進し、要支援者等に 対する効果的かつ効率的な支援等を図るものである。
（１）介護予防・生活支援サービス事業（第１号事業）
サービス事業は、対象者の多様な生活支援のニーズに対応するため、介護予 防訪問介護等のサービスに加え、住民主体の支援等も含め、多様なサービスを
制度の対象として支援するものである。江東区では、以下のように実施する。 介 護 予 防 ・ 生 活
支援サービス事業
一般介護予防事業
訪問型サービス
通所型サービス
その他の生活支援サービス
介護予防ケアマネジメント
・第１号被保険者の すべての人 ・その支援のための
活動に関わる人 （従来の要支援者） ・要支援認定を受け
た人（要支援者） ・基本チェックリスト
該当者（介護予防・ 生活支援サービス 事業対象者）
②介護予防普及啓発事業 ③地域介護予防活動支援事業 ④一般介護予防事業評価事業 ⑤地域リハビリテーション活動支援事業 ①介護予防把握事業
②訪問型サービスA（緩和した基準によるサービス） ①訪問介護（現行の訪問介護相当のサービス）
③ 〃 B（住民主体による支援） ④ 〃 C（短期集中予防サービス） ⑤ 〃 D（移動支援）
①通所介護（現行の通所介護相当のサービス） ②通所型サービスA（緩和した基準によるサービス） ③ 〃 B（住民主体による支援） ④ 〃 C（短期集中予防サービス）
①栄養改善を目的とした配食 ②住民ボランティア等が行う見守り
③訪問型サービス、通所型サービスに準じる自立 支援に資する生活支援（訪問型サービス・通所 型サービスの一体的提供等）
多 様 化
多 様 化
事 業 内 容 江 東 区
訪問型サービス 対象者に、掃除、洗濯等の日常生活上の支援
を提供 現行相当、サービスＡ・Ｃを実施
訪問型サービス及び通所型サービスの概要
【訪問型サービス】
【通所型サービス】
国基準によるサービス
[介護一体型] [単独型]
[介護一体型][介護一体型] [単独型][単独型]
[介護一体型] [単独型]
基準 旧予防訪問介護の基準 人員配置を一部緩和 人員配置を緩和 旧二次予防事業をベース
対象者
以下のいずれか ○認知症自立度Ⅱa以上 ○退院直後 ○主治医の指示 ○その他専門的見地
＊31年度より廃止のため、30年 度中に多様なサービスへ移行す るとともに、新規利用は行わな い。
居宅において、
「身体介護を伴うサービス」または 「身体介護を伴わないサービス」 が必要な方
居宅において、
「身体介護を伴わないサービス」が 必要な方
体力の改善、ADL・IADLの 改善、閉じこもり等に支援 が必要な方
提供者
(想定) 訪問介護事業者 訪問介護事業者 民間企業・ＮＰＯ等 訪問看護ステーション等
内容 身体介護、生活援助
○身体介護を伴うサービス： ①身体に直接接触して行う介助 ②生活動作能力や意欲の向上の ために利用者と共に行う自立支援 ○身体介護を伴わないサービス： 掃除、洗濯など日常生活の援助 ○概ね60分以内
○身体介護を伴わないサービス： 掃除、洗濯など日常生活の援助
○概ね60分以内
○居宅での相談指導等 ○週1回90分または週2回 45分
区基準の独自サービス（多様なサービス）
種別 現行相当訪問型サービス現行相当訪問型サービス現行相当訪問型サービス現行相当訪問型サービス 介護予防型訪問（サービスA）介護予防型訪問（サービスA）介護予防型訪問（サービスA）介護予防型訪問（サービスA） 元気アップ訪問元気アップ訪問元気アップ訪問元気アップ訪問（サービスＣ）（サービスＣ）（サービスＣ）（サービスＣ）
国基準のサービス
ご近所ミニデイ 元気アップトレーニング ご近所ミニデイご近所ミニデイ 元気アップトレーニング元気アップトレーニング ご近所ミニデイ 元気アップトレーニング [介護一体型] [単独型] （サービスB） （サービスＣ） [介護一体型] [単独型] （サービスB） （サービスＣ） [介護一体型] [単独型] （サービスB） （サービスＣ） [介護一体型] [単独型] （サービスB） （サービスＣ）
基準 旧予防訪問介護の基準 人員配置を一部緩和 人員配置を緩和 2名以上を配置 旧二次予防事業をベース
対象者
以下のいずれか ○認知症自立度Ⅱa以上 ○退院直後 ○主治医の指 示
○その他専門的見地
＊31年度より廃止のため、30 年度中に多様なサービスへ 移行するとともに、新規利用 は行わない。
○自力で通うことがで きる方
○社会参加が必要な 方
○一般高齢者への改善の意思 または可能性がある方 ○介護予防の取組みが必要な 方
提供者
(想定) 通所介護事業者 通所介護事業者 通所介護事業者・民間企業・ＮＰＯ等 住民、ＮＰＯ等 通所介護事業者・スポーツクラブ等
内容 通所介護と同様 通所介護と同様 サロン等
○心身活性化のため の活動（食事提供含 む）
○週1回、3時間/回
〇生活機能改善に特化 〇運動・口腔・栄養複合 〇週2回、2時間/回 （24回/クール） 区基準の独自サービス（多様なサービス）
種別 現行相当通所型サービス現行相当通所型サービス現行相当通所型サービス現行相当通所型サービス 介護予防型通所（サービスA）介護予防型通所（サービスA）介護予防型通所（サービスA）介護予防型通所（サービスA）
（２）一般介護予防事業
一般介護予防事業は、第１号被保険者の全ての者及びその支援のために活動 に関わる者が対象であり、区の独自財源で行う事業や地域の互助、民間サービ スとの役割分担を踏まえつつ、高齢者を年齢や心身の状況等によって分け隔て ることなく、住民が運営する通いの場を充実させ、人とのつながりを通じて、 参加者や通いの場が継続的に拡大していくような地域づくりを推進するととも に、地域においてリハビリテーション専門職等を活かした自立支援に資する取
組を推進し、要介護状態になっても、生きがい・役割をもって生活できる地域 の実現を目指すことを目的としている。
７ 区分支給限度基準額とサービス単位数
要支援１ ５，００３単位
要支援２ １０，４７３単位
事業対象者 ５，００３単位 ＊「要支援１」相当とする
８ ケアマネジメントの種類
事 業 内 容 江 東 区
介護予防把握事業 地域の実情に応じて収集した情報等の活用により、閉じこもり等の何らかの支援を要する者 を把握し、介護予防活動へつなげる
いきいきセブンチェック 体力測定会
介護予防普及啓発事業 介護予防活動の普及・啓発を行う 講演会、区民まつり、一般介護予防教室、グループ活動事業等
地域介護予防活動支援事
業 地域における住民主体の介護予防活動の育成・支援を行う 地域活動組織支援介護予防リーダー養成講座
一般介護予防事業評価事 業
介護保険事業計画に定める目標値の達成状 況等の検証を行い、一般介護予防事業の事業
評価を行う 検討中
地域リハビリテーション活動 支援事業
地域での介護予防の取組を機能強化するた め、通所、訪問、地域ケア会議、サービス担当 者会議、住民運営の通いの場等へのリハビリ テーション専門職等の関与を促進する
住民運営の通いの場、地域ケア会議 へリハビリテーション専門職を派遣
種 類 対 象
介護給付ケアマネジメント 要介護１以上の者
９ 介護予防ケアマネジメントの類型
平成 30 年度より介護予防ケアマネジメントの類型は以下のとおりとする。
類型 ケアマネジメント A ケアマネジメント B ケアマネジメント C
内 容 原則的な介護予防 ケアマネジメント 簡略化した介護予防 ケアマネジメント 初回のみの介護予防 ケアマネジメント
対象者
・現行相当利用者 ・サービス A 利用者
・サービス B・C 利用者で現行相 当やサービス A を併用する者
・サービス C 利用者 ・サービス B 利用者でサ ービス C を併用する者
・サービス B 利用者
単 価
・基本単価４３０単位 ・初回加算３００単位 ・小規模多機能型居宅介護 事業所連携加算３００単位
12,000 円/１件
（1 クール 3 ヶ月間の計画・ 評価につき）
4,000 円/1 件
１０ 介護予防ケアマネジメント業務の流れ（別紙１参照） （１）要支援者及び事業対象者に対し、相談・支援にあたる。
（２）日常生活上の困りごと等を聞き取ったうえで、必要なサービスにより、 介護保険要介護認定を申請、もしくは基本チェックリストを実施する。 （３）サービスの導入が必要な場合、訪問・面接し、重要事項説明を行い、利
用者の同意を得て契約し、ケアマネジメントを開始する。
（４）介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書を、区へ提出する。
＊ケアマネジメントＣは契約・および介護予防ケアマネジメント依頼（変更）
届の提出は不要
（５）要支援者に関しては、調査票・主治医の意見書の開示請求を行う。 （６）介護予防ケアマネジメントの類型に応じた手順で業務を行う（別紙２）。 （７）ケアプランの期間は、対象者の状態や認定有効期間に応じて設定する。
ただし、事業対象者は６か月、認定者は 12 か月を上限とする。
１１ 介護予防ケアマネジメント実施における関連様式（別紙３参照） 様式１ 基本チェックリスト様式例及び事業対象者に該当する基準 様式２ 基本チェックリストについての考え方
様式３ （江東区仕様）介護予防ケアマネジメント依頼届出書
様式４ （都方式）介護予防支援アセスメント用情報収集シート 様式５ 利用者基本情報
様式６ （都方式）Ａ表～Ｄ表及びＥ表別紙
様式７ （都方式）Ｅ表
様式８ （都方式）Ｆ表
様式９ 江東区サービスＣ事業シート 様式 10 江東区サービスＣ評価表
様式 11 江東区介護予防手帳（作成中）（作成中）（作成中）（作成中）
１２ 現行相当サービス及びサービスＡの利用
現行相当サービスは、平成 30 年度限りで廃止となり、またサービスＡは平成 30 年度から新たに「介護予防型サービス」としてサービス内容や単価が変更と なるため、それぞれ以下のとおり取り扱う。
（１） 現行相当訪問型サービス・現行相当通所型サービス
認定更新などプラン見直しの機会を活用して、30 年度中に介護予防型
サービスなど多様なサービスへ移行するとともに、新規の利用は行わな いものとする。
（２） 旧サービスＡ
変更前の旧サービスＡに係るプランについては、認定更新などプラン
見直しの機会を活用して、30 年度中に介護予防型サービスなど多様なサ ービスへ移行する。
（３） 介護予防型サービス（新しいサービスＡ） ① 介護予防型訪問
サービス内容は、平成 12 年 3 月 17日付厚生省通知（老計10 号）「訪 問介護におけるサービス行為ごとの区分等について」に準じ、以下のと おりとする。
ア 身体介護を伴うサービス
[1] 利用者の身体に直接接触して行う介助サービス
[2] 利用者の日常生活動作能力や意欲の向上のために利用者と共に 行う自立支援のためのサービス
イ 身体介護を伴わないサービス 掃除、洗濯などの日常生活の援助
② 介護予防型通所
サービス内容は、施設において、機能訓練や、食事や入浴などの日常 生活の支援を行うサービス
１３ その他
（１）要支援者のうち、予防サービスのみと、予防サービスと総合事業のサー ビスを併用する予防給付ケアマネジメント業務については、原則として その一部を、すでに江東区地域包括支援センター運営協議会において承
を行うことと、介護予防ケアマネジメントの一部をすでに江東区地域包 括支援センター運営協議会で承認を得ている指定居宅介護支援事業者に 委託することを妨げるものではない。
（４）要支援者に対するアセスメントの結果、予防給付ケアマネジメントでは なく、介護予防ケアマネジメントが適当と判断する場合も、契約には共
通の様式を使用し、区へ提出する介護予防サービス計画作成・介護予防 ケアマネジメント依頼（変更）届出書も共通であることから、変更の必
要はない。
（５）事業対象者に対するケアマネジメントの結果、介護予防サービスの利用 が必要であると判断する場合、または総合事業サービスと介護予防サー ビスの併用が必要となる場合、あらためて要介護認定を申請する。
【問合せ先】
申請者・利用希望者
介護保険要介護認定 基本チェックリスト
要支援１・２ 非該当
要介護１～５ 総合事業サービス利用対象者 非対象者
介護給付ケアマネジメント
予防給付ケアマネジメント
（居宅介護支援事業所へ委託可） 介護予防ケアマネジメント（原則、長寿サポートセンターがプラン作成）
ケアマネジメントＡ
（原則的なケアマネジメント）
ケアマネジメントＢ
（簡略化したケアマネジメント）
ケアマネジメントＣ
（初回のみのケアマネジメント） ①介護予防サービス利用者
①介護予防サービス利用者①介護予防サービス利用者 ①介護予防サービス利用者
・予防訪問看護
・予防訪問リハビリテーション ・予防通所リハビリテーション ・予防訪問入浴
・予防短期入所療養介護 ・予防短期入所生活介護 ・予防福祉用具貸与
②介護予防サービスと介護予防・ ②介護予防サービスと介護予防・②介護予防サービスと介護予防・ ②介護予防サービスと介護予防・ 生活支援サービスを併用して、 生活支援サービスを併用して、 生活支援サービスを併用して、 生活支援サービスを併用して、 利用する場合
利用する場合 利用する場合
利用する場合（介護予防支援 費が支払われるため、介護予 防ケアマネジメント費は支払 われない）
一般介護予防事業
長 寿 サ ポ ー ト セ ン タ ー 職 員 が 相 談・支 援 に 当 た る 長 寿 サ ポ ー ト セ ン タ ー 職 員 が 相 談・支 援 に 当 た る 長 寿 サ ポ ー ト セ ン タ ー 職 員 が 相 談・支 援 に 当 た る 長 寿 サ ポ ー ト セ ン タ ー 職 員 が 相 談・支 援 に 当 た る
長寿サポートセンター職員が訪問・面接、重要事項説明、同意を得て、契約する。 長寿サポートセンター職員が訪問・面接、重要事項説明、同意を得て、契約する。 長寿サポートセンター職員が訪問・面接、重要事項説明、同意を得て、契約する。 長寿サポートセンター職員が訪問・面接、重要事項説明、同意を得て、契約する。
別紙 1
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書を区へ提出する 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書を区へ提出する 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書を区へ提出する 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書を区へ提出する
○現行相当利用者 ○サービス 利用者
○サービス ・ 利用者で現行 相当やサービス を併用する者
○サービス 利用者
○サービス 利用者でサービス を併用する者
○サービス 利用者 ＊ただし、ケアマネジメントＣは「契約」および
ケアマネジメントA ケアマネジメントA ケアマネジメントA
ケアマネジメントA ケアマネジメントＢケアマネジメントＢケアマネジメントＢケアマネジメントＢ ケアマネジメントＣケアマネジメントＣケアマネジメントＣケアマネジメントＣ （原則的な介護予防ケアマネジメント） （簡略化した介護予防ケアマネジメント） （初回のみの介護予防ケアマネジメント）
1
利用者宅を訪問し、利用者および家族 との面談や認定調査結果、主治医意見 書等の情報によって利用者の状況を把 握し、生活機能の低下の原因や背景等 の分析を行い、生活機能の維持改善に むけた支援ニーズを明らかにする。
必要に応じて利用者宅を訪問し、利用 者および家族との面談や認定調査結 果、主治医意見書等の情報によって利 用者の状況を把握し、生活機能の低下 の原因や背景等の分析を行い、生活機 能の維持改善にむけた支援ニーズを明 らかにする。
必要に応じて利用者宅を訪問し、利 用者および家族との面談等の情報に よって利用者の状況を把握し、生活 機能の低下の原因や背景等の分析 を行い、生活機能の維持改善にむけ た支援ニーズを明らかにする。
2
サービス担当者会議は、原則として介 護予防サービス計画の作成・変更時に 開催する。
サービス担当者会議を省略することが
できる。 サービス担当者会議は実施しない。
3
サービス担当者会議において、介護予 防サービス計画の原案に対して、利用 者・家族や関係専門職からでた意見に 基づいて計画の修正を行い、利用者・家 族の同意を得て、介護予防サービス計 画を利用者およびサービス提供事業所 等に交付する。
利用者・家族の同意を得て、介護予防 サービス計画を利用者およびサービス
提供事業所等に交付する。 介護予防手帳の記入を支援する。
4
利用者自身の日常生活能力や社会状 況等の変化によって課題が変化してい ないかを継続的に把握し、介護予防 サービス計画通り実行できているかを把 握する。
＜実施方法＞
モニタリングは、少なくとも、サービス提 供開始月、サービス提供開始の翌月か ら起算して3か月に1回は、利用者の居 宅を訪問し、面接して行う。また、利用 者の居宅を訪問しない月は、サービス 提供事業所の訪問や電話等の手段に より、利用者の状況を確認するようにす る。
利用者自身の日常生活能力や社会状 況等の変化によって課題が変化してい ないかを継続的に把握し、介護予防 サービス計画通り実行できているかを 把握する。
＜実施方法＞
モニタリングは、少なくともサービスの評 価期間の終了月および利用者及び家 族との相談によって設定した時期に、利 用者宅を訪問または面接にて利用者の 状況を確認するようにする。
また、サービス提供者および利用者か ら状況変化等の情報が入った場合に は、利用者の居宅を訪問または面接に て利用者の状況を確認するようにする。
モニタリングはなし。
5
設定したケアプランの実施期間の終了 時には、利用者宅を訪問して、プランの 実施状況を踏まえて目標の達成状況を 評価し、利用者と共有しながら、新たな 目標の設定や、利用するサービスの見 直し等今後の方針を決定する。
設定したケアプランの実施期間の終了 時には、必要に応じて利用者宅を訪問 して、プランの実施状況を踏まえて目標 の達成状況を評価し、利用者と共有しな がら、新たな目標の設定や、利用する サービスの見直し等今後の方針を決定 する。
評価はしない。
ア セ ス メ ン ト 計 画 評 価 表 等
様式６ （都方式）Ａ表～Ｄ表及びＥ表別 紙
様式７ （都方式）Ｅ表 様式８ （都方式）Ｆ表
様式９ 江東区サービスC事業シート 様式10 江東区サービスC評価表
＊ただし、上記シートで書ききれないと 判断した場合にはケアマネジメントAの 書式を用いても良い。
様式11 江東区介護予防手帳 モニタリング
モニタリング モニタリング モニタリング
評価 評価評価 評価
様式１ 基本チェックリスト様式例及び事業対象者に該当する基準 様式４ （都方式）介護予防支援アセスメント用情報収集シート 様式５ 利用者基本情報
関係書式 関係書式 関係書式 関係書式
介護予防ケアマネジメントの各類型によるプロセス 介護予防ケアマネジメントの各類型によるプロセス 介護予防ケアマネジメントの各類型によるプロセス 介護予防ケアマネジメントの各類型によるプロセス
プロセス プロセス プロセス プロセス Ｎｏ
Ｎｏ Ｎｏ Ｎｏ
アセスメント アセスメント アセスメント アセスメント
サービス担当者 サービス担当者 サービス担当者 サービス担当者
会議の開催 会議の開催会議の開催 会議の開催
ケアプランの ケアプランの ケアプランの ケアプランの 確定・交付 確定・交付 確定・交付 確定・交付
年 月 日
考えられる原因
留意点
本人・家族の意向
その他
考えられる原因
留意点
本人・家族の意向 主な決定者
支援内容等 1.運動・移動について
転倒不安の内容
介助の状況や歩ける距離等
介助の状況
□ はい □ いいえ 交通機関を利用して外出
することができますか
□ ひとりでできる 《利用している交通機関》 電車・バス・タクシー・車運転・ 自転車・その他（ ） □ 介助がないとできない 自宅内を転倒の不安なく
歩くことができますか
□ はい
□ 手すりや杖に頼らないと 不安である
□ 介助を受けている
屋外を安全に歩くことがで きますか
□ はい
□ 自宅の周辺なら歩ける □ 杖や補助具が必要である □ 介助があれば歩ける □ 車椅子が必要である
□ 毎日 □ ２～3日程度 □ ４～5日程度 □ 1日程度 階段・段差の昇降は壁や
手すりを伝わらずできます か
□ はい
□ 自分で考えて頼んでいる □ 人に任せている
主な支援者 主な支援者
預貯金の出し入れをして いますか
□ はい
□ 自分で考えて頼んでいる □ 人に任せている
□ はい
□ 自分で考えて頼んでいる □ 人に任せている
1週間にどのくらい外出し ていますか
外出理由
主な支援者
氏名： 様 年齢： 歳 性別： 男 ･ 女
公的書類の届けや契約な どを自分で行っています か
2.日常生活（家庭生活）について 日用品の買い物を自分で 選んでしていますか
介護予防支援アセスメント用情報収集シート （例）
掃除を自分で行っていま すか
□ はい
□ 手伝ってもらえればできる □ いいえ
場面や季節・天気に合わ せて着るものや履くものな どを着用していますか
□ はい □ いいえ
洗濯・ゴミ捨てなどを自分 で行っていますか
□ はい
□ 手伝ってもらえればできる 献立を考え自分で調理を
していますか
□ はい
□ 手伝ってもらえればできる □ いいえ
支援内容等
支援内容等
年 月 日 氏名： 様 年齢： 歳 性別： 男 ･ 女
介護予防支援アセスメント用情報収集シート （例）
考えられる原因
家族と良く話をしています
か □ はい□ いいえ
留意点
本人・家族の意向
その他
考えられる原因
留意点
本人・家族の意向
その他 内容・していない理由等
内容・していない理由等
睡眠時間
服薬の内容・管理している人 仕事の内容
疾病状況 参加の状況
具体的な役割
□ はい □ いいえ
□ はい □ いいえ □ している □ していない
喫煙 １日 本
飲酒量 □ 良くある
□ たまにある □ ない
□ 両方ともしない □ 喫煙する □ 飲酒する
自分で物忘れがあると思
いますか □ はい□ いいえ □ はい □ いいえ □ はい □ いいえ 喫煙･飲酒の状態はどうで
すか
トイレの失敗はありますか
よく眠れていますか 薬を飲み忘れず管理して いますか
健康であると思いますか
運動をしたり休養をとった りしていますか
身だしなみや身体の清潔 を心がけていますか 定期的に受診しています か
□ している □ していない 仕事を続けていますか
（自営業や簡単な作業） □ はい□ いいえ
家庭や地域での役割を
持っていますか □ はい□ いいえ ボランティア活動や老人ク
ラブ・町内会の活動に参 加していますか
□ はい □ いいえ 友人を招いたり、友人の
家を訪問したりしています か
趣味や楽しみの内容 趣味や楽しみ、好きでやっ
ていることはありますか
友人や近隣の人たちとの 関係は良いですか テレビ・新聞など社会の出 来事に関心がありますか
4.健康管理について
□ はい □ いいえ □ はい □ いいえ
□ はい □ いいえ □ はい □ いいえ
年 月 日 氏名： 様 年齢： 歳 性別： 男 ･ 女
介護予防支援アセスメント用情報収集シート （例）
問題点
受けられない理由 家族や友人、近隣の人た
ちから支援を受けることが できますか
□ 現在受けている □ 現在は受けていないが 受けることはできる □ 受けられない
問題点 住まいのことで何か問題
はありますか
□ 特に問題なし □ 問題あり 5.その他の確認事項について
自分のことは自分で決め
ていますか □ 決めている□ 決めていない
主な決定者
経済的な状況はどうです
Ｎｏ． Ｎｏ． Ｎｏ． Ｎｏ．
様 様
様様
認定の有効期間 ～
認定の有効期間 ～
認定の有効期間 ～
認定の有効期間 ～
計画作成者氏名 計画作成者氏名 計画作成者氏名 計画作成者氏名
計画作成（変更）日 計画作成（変更）日 計画作成（変更）日 計画作成（変更）日
総合的な方針 総合的な方針 総合的な方針 総合的な方針
（ 生 活 の 不 活 発 化 の 改 善 （ 生 活 の 不 活 発 化 の 改 善 （ 生 活 の 不 活 発 化 の 改 善 （ 生 活 の 不 活 発 化 の 改 善
・ 予 防 の ポ イ ン ト ） ・ 予 防 の ポ イ ン ト ） ・ 予 防 の ポ イ ン ト ） ・ 予 防 の ポ イ ン ト ）
目標とす 目標とす 目標とす 目標とす る生活 る生活 る生活 る生活
１ 年 １日、１週間、
または１月 認定年月日
認定年月日 認定年月日 認定年月日
年 月 日 年 月 日
年 月 日年 月 日
年 月 日 年 月 日
年 月 日 年 月 日
年 月 日 年 月 日
年 月 日 年 月 日
年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
（初回作成日 年 月 日） （初回作成日 年 月 日） （初回作成日 年 月 日） （初回作成日 年 月 日） 計画作成事業者
計画作成事業者 計画作成事業者 計画作成事業者
事業所名及び所在地（連絡先） 事業所名及び所在地（連絡先） 事業所名及び所在地（連絡先） 事業所名及び所在地（連絡先）
委 託 の 場 合 ： 委 託 の 場 合 ： 委 託 の 場 合 ： 委 託 の 場 合 ：
担当地域包括支援センター 担当地域包括支援センター 担当地域包括支援センター 担当地域包括支援センター
認 定 済 ・ 申 請 中 認 定 済 ・ 申 請 中 認 定 済 ・ 申 請 中認 定 済 ・ 申 請 中
利用者名 利用者名 利用者名 利用者名
事 業 事 業 事 業 事 業 対 象 者 対 象 者 対 象 者対 象 者
要 支 援 1 ・ 要 支 援 ２ 要 支 援 1 ・ 要 支 援 ２ 要 支 援 1 ・ 要 支 援 ２ 要 支 援 1 ・ 要 支 援 ２
介護予防サービス・支援計画表（ケアマネジメント結果等記録表）
介護予防サービス・支援計画表（ケアマネジメント結果等記録表）
介護予防サービス・支援計画表（ケアマネジメント結果等記録表）
介護予防サービス・支援計画表（ケアマネジメント結果等記録表）
Ｎｏ． Ｎｏ． Ｎｏ．Ｎｏ．
様 様
様様 計画作成（変更）日計画作成（変更）日計画作成（変更）日計画作成（変更）日
【 健 康 状 態 に つ い て ： 主 治 医 意 見 書 、 生 活 機 能 評 価 等 を 踏 ま え た 留 意 点 】 【 必 要 な 事 業 プ ロ グ ラ ム 】 【 健 康 状 態 に つ い て ： 主 治 医 意 見 書 、 生 活 機 能 評 価 等 を 踏 ま え た 留 意 点 】 【 必 要 な 事 業 プ ロ グ ラ ム 】 【 健 康 状 態 に つ い て ： 主 治 医 意 見 書 、 生 活 機 能 評 価 等 を 踏 ま え た 留 意 点 】 【 必 要 な 事 業 プ ロ グ ラ ム 】 【 健 康 状 態 に つ い て ： 主 治 医 意 見 書 、 生 活 機 能 評 価 等 を 踏 ま え た 留 意 点 】 【 必 要 な 事 業 プ ロ グ ラ ム 】
総合的課題
う つ 予 防 閉 じ こ も り
予 防
具体策についての 本人・家族の意向 課題に対する目標と
具体策の提案
□有 □無
□有 □無
その他の事項について その他の事項について その他の事項についてその他の事項について
年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
物 忘 れ 予 防
運動・移動について 運動・移動について 運動・移動について運動・移動について
健康管理について 健康管理について 健康管理について健康管理について
日常生活（家庭生活）について 日常生活（家庭生活）について 日常生活（家庭生活）について日常生活（家庭生活）について
社会参加、対人関係・ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝについて 社会参加、対人関係・ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝについて 社会参加、対人関係・ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝについて社会参加、対人関係・ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝについて
□有 □無
□有 □無
□有 □無
現在の状況 本人・家族の
意欲・意向 背景・原因 利用者名
利用者名
利用者名利用者名
介護予防サービス・支援計画表（ケアマネジメント結果等記録表）
介護予防サービス・支援計画表（ケアマネジメント結果等記録表）
介護予防サービス・支援計画表（ケアマネジメント結果等記録表）
介護予防サービス・支援計画表（ケアマネジメント結果等記録表）
口 腔 機 能 の 向 上 運 動 器 の
機 能 向 上 栄 養 改 善
Ｎｏ． Ｎｏ． Ｎｏ． Ｎｏ．
様 様 様
様 計画作成（変更）日計画作成（変更）日計画作成（変更）日計画作成（変更）日
※1
家 族 ・ 地 域 の の 支 援 、 民 間
ｻ ｰ ﾋ ﾞ ｽ 等 （ ）
（ ）
家 族 ・ 地 域 の の 支 援 、 民 間
ｻ ｰ ﾋ ﾞ ｽ 等
介 護 保 険 ｻ ｰ ﾋ ﾞ ｽ 地 域 支 援 事 業 区 市 町 村 ｻ ｰ ﾋ ﾞ ｽ （ ）
本 人 の 取 組
本 人 の 取 組
本 人 の 取 組 介 護 保 険 ｻ ｰ ﾋ ﾞ ｽ
地 域 支 援 事 業 区 市 町 村 ｻ ｰ ﾋ ﾞ ｽ 利用者
利用者 利用者
利用者
介護予防サービス・支援計画表（ケアマネジメント結果等記録表）
介護予防サービス・支援計画表（ケアマネジメント結果等記録表）
介護予防サービス・支援計画表（ケアマネジメント結果等記録表）
介護予防サービス・支援計画表（ケアマネジメント結果等記録表）
年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
支 援 計 画 目標についての
支援のポイント 具体的な支援の内容 サ ー ビ ス種 別 サ ー ビ ス 提 供 者( 事 業 所 ) 頻度 期間 目標
No .
利 用 者 名 様
月 火 水 木 金 土 日 主 な 日 常 生 活 上 の 活 動
4: 00
深 夜
4: 00 6:00
早 朝
20 :0 0 16 :0 0 22 :0 0 10 :0 0 12 :0 0
午 前 8:
00
介
護
予
防
週
間
支
援
計
画
表
介
護
予
防
週
間
支
援
計
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介
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予
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週
間
支
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計
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表
介
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予
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週
間
支
援
計
画
表
0: 00
週 単 位 以 外 の
サ ー ビ ス
様 作 成 担 当 者 作 成 年 月 日 年 月 日
日 開 催 場 所 開 催 時 間 開 催 回 数
所 属 （職 種 ） 氏 名 所 属 （職 種 ） 氏 名 所 属 （職 種 ） 氏 名
サ
ー
ビ
ス
担
当
者
会
議
の
要
点
サ
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ビ
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当
者
会
議
の
要
点
サ
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ビ
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当
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会
議
の
要
点
サ
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ビ
ス
担
当
者
会
議
の
要
計
画
作
成
者
氏
名
日 対 応 方 法 年 月 日 対 応 方 法
方 法 欄 に は 、 支 援 経 過 の 記 載 内 容 を 把 握 し た 手 段 ・方 法 を 記 載 す る （電 話 、 訪 問 、 サ ー ビ ス 担 当 者 会 議 等 ）。
ビ ス 担 当 者 会 議 を 開 催 し た 場 合 に は 、 会 議 出 席 者 （本 人 ・家 族 を 含 む ）の 所 属 （職 種 ）及 び 氏 名 、 検 討 し た 内 容 等 を 記 入 す る 。
、 サ ー ビ ス 担 当 者 会 議 の 要 点 に つ い て は 、 別 紙 「サ ー ビ ス 担 当 者 会 議 の 要 点 」等 に 記 載 し て 差 し 支 え な い 。
予 防 支 援 ・介 護 予 防 ケ ア マ ネ ジ メ ン ト （第 1号 介 護 予 防 支 援 事 業 ）経 過 は 、 具 体 的 に は 、 時 系 列 に 出 来 事 、 訪 問 の 際 の 観 察 （生 活 の 活 発 さ の 変 化 を 含 む ）、 サ ー ビ ス 担 当 者 会 議 の 内 容 、 利 用 者 ・家 族 の 考 え な ど を 記 入 し 、 介 護 予 防 支 援 ・介 護 予 防 ケ ア マ ネ
ト （第 １ 号 介 護 予 防 支 援 事 業 ）や 各 種 サ ー ビ ス が 適 切 に 行 わ れ て い る か を 判 断 し 、 必 要 な 場 合 に は 方 針 変 更 を 行 う た め の サ ー ビ ス 担 当 者 会 議 の 開 催 、 サ ー ビ ス 事 業 所 や 家 族 と の 調 整 な ど を 記 入 す る 。
介
護
予
防
支
援
・
介
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予
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ケ
ア
マ
ネ
ジ
メ
ン
ト
（
第
1
号
介
護
予
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支
援
事
業
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経
過
記
録
介
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予
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支
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・
介
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第
1
号
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録
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マ
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メ
ン
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（
第
1
号
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支
援
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業
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経
過
記
録
介
護
予
防
支
援
・
介
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マ
ネ
ジ
メ
ン
ト
（
第
1
号
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支
援
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業
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経
過
記
録
（
サ
ー
ビ
ス
担
当
者
会
議
の
要
点
を
含
む
）
者
氏
名
内 容 内 容
評 価 日 年 月 日
評 価 日 年 月 日
評 価 日 年 月 日
評 価 日 年 月 日
殿
様 計 画 作 成 者 氏 名
目 標
達 成 /未 達 成 本 人 ・家 族 の 意 見 計 画 作 成 者 の 評 価
□ プ ラ ン 継 続 □ 介 護 給 付
□ プ ラ ン 変 更 □ 予 防 給 付
□ 終 了 □
介 護 予 防 ・生 活 支 援 サ ー ビ ス 事 業
□ 一 般 介 護 予 防 事 業
□ 終 了
防 支 援 ・介 護 予 防 ケ ア マ ネ ジ メ ン ト （第 1号 介 護 予 防 支 援 事 業 ） サ ー ビ ス 評 価 表
防 支 援 ・介 護 予 防 ケ ア マ ネ ジ メ ン ト （第 1号 介 護 予 防 支 援 事 業 ） サ ー ビ ス 評 価 表
防 支 援 ・介 護 予 防 ケ ア マ ネ ジ メ ン ト （第 1号 介 護 予 防 支 援 事 業 ） サ ー ビ ス 評 価 表
防 支 援 ・介 護 予 防 ケ ア マ ネ ジ メ ン ト （第 1号 介 護 予 防 支 援 事 業 ） サ ー ビ ス 評 価 表
間 目 標 達 成 状 況 今 後 の 方 針
目 標 達 成 状 況 に 対 す る 評 価
地 域 包 括 支 援 セ ン タ ー 意 見
初回 継続 初回初回 継続継続
初回 継続
事業対象者
） ）） ）
日 日日 日
/5
長寿サポートセンター
担当長寿サポートセンター・計画作成者・所在地・連絡先 担当長寿サポートセンター・計画作成者・所在地・連絡先 担当長寿サポートセンター・計画作成者・所在地・連絡先 担当長寿サポートセンター・計画作成者・所在地・連絡先
/3 /2 /3 /20 /5 /2
基本チェックリスト 基本チェックリスト 基本チェックリスト 基本チェックリスト
生活全般 運動 栄養 口腔 閉じこもり うつ予防
江東区 （（（（
利用根拠 利用根拠 利用根拠 利用根拠
要支援１
要支援２
平成 年 平成平成 年年 平成 年
物忘れ予防
実施場所 実施場所実施場所 実施場所
本人の取り組み 本人の取り組み本人の取り組み 本人の取り組み
月 月月 月 利用者名
利用者名利用者名
利用者名 様様様様 作成年月日作成年月日作成年月日作成年月日
～～～～
総合的な支援の方針 総合的な支援の方針 総合的な支援の方針 総合的な支援の方針
医師からの意見（事業参加に関しての留意点） 医師からの意見（事業参加に関しての留意点） 医師からの意見（事業参加に関しての留意点） 医師からの意見（事業参加に関しての留意点）
介護予防事業 介護予防事業 介護予防事業 介護予防事業
その他 その他その他 その他
具体的な取り組みの内容 具体的な取り組みの内容具体的な取り組みの内容 具体的な取り組みの内容 現状と課題
現状と課題 現状と課題 現状と課題
目標とする生活 目標とする生活目標とする生活 目標とする生活
頻度 頻度頻度 頻度 江 東 区 サ ー ビ ス C 事 業 シ ー ト
江 東 区 サ ー ビ ス C 事 業 シ ー ト江 東 区 サ ー ビ ス C 事 業 シ ー ト 江 東 区 サ ー ビ ス C 事 業 シ ー ト
（ 元 気 ア ッ プ 訪 問 ・ 元 気 ア ッ プ ト レ ー ニ ン グ ） （ 元 気 ア ッ プ 訪 問 ・ 元 気 ア ッ プ ト レ ー ニ ン グ ） （ 元 気 ア ッ プ 訪 問 ・ 元 気 ア ッ プ ト レ ー ニ ン グ ） （ 元 気 ア ッ プ 訪 問 ・ 元 気 ア ッ プ ト レ ー ニ ン グ ）
平 成 年 月 日
平 成 年 月 日
(
）
(
）
）
年 日
継 続 介 護 給 付 本 人 ・ 家 族 の 意 見 本 人 ・ 家 族 の 意 見 本 人 ・ 家 族 の 意 見 本 人 ・ 家 族 の 意 見
日
平 成 年 月
～
江 東 区 サ ー ビ ス C 事 業 評 価 表
江 東 区 サ ー ビ ス C 事 業 評 価 表
江 東 区 サ ー ビ ス C 事 業 評 価 表
江 東 区 サ ー ビ ス C 事 業 評 価 表
日
日
日
日
月
月
月
月
評価日
年
評価日
年
評価日
評価日
平成
平成
平成
平成
年
年
（ 元 気 ア ッ プ 訪 問 ・ 元 気 ア ッ プ ト レ ー ニ ン グ ）
（ 元 気 ア ッ プ 訪 問 ・ 元 気 ア ッ プ ト レ ー ニ ン グ ）
（ 元 気 ア ッ プ 訪 問 ・ 元 気 ア ッ プ ト レ ー ニ ン グ ）
（ 元 気 ア ッ プ 訪 問 ・ 元 気 ア ッ プ ト レ ー ニ ン グ ）
今 後 の 方 針 今 後 の 方 針 今 後 の 方 針 今 後 の 方 針 目 標 の 達 成 状 況
目 標 の 達 成 状 況 目 標 の 達 成 状 況 目 標 の 達 成 状 況
主観的健康観の変化 主観的健康観の変化
主観的健康観の変化主観的健康観の変化
予 防 給 付
(
変 更備 考 備 考 備 考 備 考
事
業
実
施
前
）
終 了
担 当 者 氏 名
事
業
実
施
後
一 般 介 護 予 防 事 業
そ の 他
担 当 者 の 評 価 担 当 者 の 評 価 担 当 者 の 評 価担 当 者 の 評 価
(
）
内 容 内 容 内 容内 容
(
総 合 事 業
利 用 者 氏 名 平 成 月
目 標 目 標 目 標 目 標
