医療担当者
生 月日 例Ｓ 8. .
処方 受付回数
医療機関コ－
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医療機関コ－ 上記 患者に い 生活保護法調剤券 請求し
あ 先 福岡市 福祉事務所長 所在地
名 称 ㊞
電 番号
留意点 請求書 当 調剤薬局に き１枚 記入くだ い
生 月日 必 記入 ケ－ス番号 わか い 場合 記入し くだ い
調剤券確認通知書に未記載 調剤券 必要 患者 に い 請求書に記入 し くだ い
処 理
受付印
調 剤 券 請 求 書
フリガ 氏 名
医 療 機 関
そ 月 初回 調剤 月日
医科 歯科
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医科 歯科 医科 歯科
成 月 日
