様式第１６号（第１１条関係）
開 発 行 為 変 更 届 出 書
年 月 日
三原市長 様
届出者 住 所
氏 名
()
都市計画法第３５条の２第３項の規定により，開発行為の変更について次のとおり届け出ます。
１ 開発許可の許可番号 年 月 日 指令 第 号
２ 開発区域に含まれる地域の名称
３ 変更に係る事項
事 項 変 更 前 変 更 後
４ 変更の理由
注 １ 変更に係る事項は，変更前及び変更後の内容を対応させて記載すること。 ２ 用紙の大きさは，日本工業規格Ａ列第４とする。
開発行為等の手続きに必要な様式 三原市ホームページ
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税関に対して、原産地証明書又は 原産品申告書等 ※1 及び(必要に応じ) 運送要件証明書 ※2 を提出するなど、.
（２） ３００㎡以上の土地（敷地）に対して次に掲げる行為を行おうとする場合 ア． 都市計画法（昭和４３年法律第１００号）第４条第１２項に規定する開発行為
