全文
負担者番号
フリガナ 子 も 氏名
受給者番号 生年月日
入院 場合
診療実日数 診療 種類
日
01 11.医科 13.歯科 14 そ 他
入院外 場 合
診療実日数 診療 種類
日
01 12.医科 14.歯科 15.調剤
02 治療用装具
14 そ 他
医療機関 名 称 等
名 称
※所在地・電話番号 別紙領収書 お
診療期 間 Ｈ
注意 住所 氏名及び電話番号並びに太枠 記入 うえ 押印し くだ い
医療機関等 行 領収書 原本 を添え 申込 をし くだ い
加入 健康保険組合よ 附加給付 あ 場合 申し出 くだ い
入 院
日 付 総点数
点 数 医療費
助成対象外 点
入 院 外
日 付 支給決定額
点 数 医療費 助成対象外
助成対象外
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