[記載例]
担当する内容のタイトルを記入すること
日時 情報 主観的デ タ 客観的デ タ 分析 解釈 現在の状況、何 問題 、問題の原因、問題の大 さ、経過の予測 看護問題 目標/看護計画
常在条件
１ 歳女性 大学生 入院前 清潔習慣 入浴 洗髪 毎日 自力
病理的状態 関 情報 入浴禁止治療 活動制 限
Hb g dl L 万 μl 清潔 関 情報
髪 気持 悪い
く 日間髪を洗 い
い 入 院 前 毎 日 風 呂 入 髪 毎日洗 い
頭髪 臭気あ
姿勢・体 保持 関 情報
ベッ 起
い
常在条件 患者 歳女性 あ 入院前ま 自力 身体
清 潔 保 持 行 動 を 取 こ い 病 理 的 状 態 を 見 治 療 活 動 制 限 あ 現 在 自 力 清 潔 保 持 い
頭髪 汚 や不快感を感 い こ 頭
皮 清 潔 保 い い 予 測 さ こ 清 潔 行 為 へ 不 満 足 感 皮 膚 ・ 粘 膜 清 潔 不 足 い う 未 充 足 状 態 あ 考 え
Hb 減少 い こ 原因 倦怠感 強く
患者 体力 不足 洗髪 い 考え
さ Hb 減少 運搬能 い こ L
減 少 出 血 傾 向 あ こ 活 動 制 限 さ い こ 体 力
不足 洗髪 い原因 考え
こ ま ま 頭 髪 清 潔 を 保 い 皮 膚 ・粘 膜 へ 感 染 危 険 性 高 ま ま 患 者 歳 女 性 あ こ 入 院 前 毎 日 入 浴 洗 髪 習 慣 あ こ Ｓ 清 潔 へ 欲 求 を 示 い こ こ ま ま 洗 髪 い 患 者 強 い ス レ ス を 感 こ 推測さ
