蝨ｨ螳?梛繧ｵ繝ｼ繝薙せ莠区･ｭ謇?遲峨?謖?ｮ壹?譖ｴ譁ｰ逕ｳ隲九↓縺､縺?※?懷ｲ｡螻ｱ蟶ゑｽ應ｺ区･ｭ閠?ュ蝣ｱ?應ｺ区･ｭ繧貞霧繧薙〒縺?ｋ譁ｹ

ㅼ護保険ㅙ業者

指定申請

手引

福祉用具貸ㄨ

ㅼ護予防福祉用具貸ㄨ

成 作成

ㅼ護保険 度 い ㅼ護保険サヸビ 提供 サヸビ 行うㅙ業

所 指定 必要 あ

岡山 ㅙ業所 設置 新規指定 あ 書 従 申請書

類 作成 審査 い

キ 指定 い ･･････････････････････････････････････････････････････････- 2 -

キ点 指定 意義･･････････････････････････････････････････････････････- 2 -

キ点 指定 基準･･････････････････････････････････････････････････････- 3 –

位 指定申請 い ･･････････････････････････････････････････････････････- -

位点 指定 ㅙ務 流 ････････････････････････････････････････････････- -

位 指定申請 い ･･････････････････････････････････････････････- 1 -

低 指定ヷ更新申請書類 い ･･･････････････････････････････････････････- 1 -

低 指定ヷ更新申請 必要 書類 申請書ヷ添付書類 ･････････････････- 1 -

低 指定 更新 申請書類 載ㄥ 留意ㅙ い ･････････････････- 1 -

低 ㅼ護給付 算定 体 等 関 出 い ･････････････････- –

住 指定 手簚 い ･･･････････････････････････････････････････････- 3 -

住点 変更 出 い ･････････････････････････････････････････････- 3 -

住点 ㅼ護給付 請求ヷ支払い い ･･･････････････････････････････- 3 -

住点 ㅙ業 廃 ヷ休 い ･･･････････････････････････････････････- 3 -

住点 ㅙ業 再開 い ･････････････････････････････････････････････- 3 -

指定 い

キ点 指定 意義

ヷㅼ護保険サヸビ サヸビ 種類 定 ㅙ業運営 基準 指定基準 満

指定 う ㅙ業所 提供 岡山 ㅙ業所 設置 ㅼ護保険法

基 居宅サヸビ ㅼ護予防サヸビ ㅙ業 行いㅼ護報酬 岡山 長

指定 必要 あ

ヷ指定 ㅙ業者 申請 基 サヸビ 提供 拠 ㅙ業所 行い

ヷ指定 あ

申請者 法人 あ

従業者 人員及び設備 基準 満

ㆂ 申請者及び 役員等 格ㅙ甥 当 い 等 審査

主 指定 格ㅙ甥

ヷ暴力団員 い

ヷ禁錮刑ㆌㄥ 刑 執行 終わ 者

ヷㅼ護保険法 ㆂ保健 療福祉 関 法 及び労働基準法等 罰金刑

執行 終え 者

ヷ社会保険各法及び労働保険 保険料 徴 等 関 法 定 納付

義務 う保険料等 い 申請日 前日 滞納処 処

日 当 理甥 ㆌㄥ 期間 わ 処 日ㆌ降 納期限

到来 保険料等 引 簚 滞納 い 者

ヷ指定 消 経過 い者

ヷ申請者 密接 関 者 申請者 親会社等 指定 消

経過 い い

ヷ指定 消処 通知日 処 日等 間 ㅙ業廃 出 行い 出日

経過 い者

ヷ ㆌ ㅼ護保険サヸビ 関 ㄧ当又 著 ㄧ 行 者

ヷ指定 効期間 間 ㆌ降 簙簚 ㅙ業 実施 場 指定 更新申

請 必要 あ 人員基準 満 い い場 や 基準 従 適 運営

い 場 及び 格ㅙ甥 当 場 指定 更新 行わ

キ点 指定 基準

指定ㅙ業所 要ㅼ護者ヷ要支援者 人格 尊 ㅼ護保険法 基

命ㆋ 遵 利用者 忠実 職務 遂行

ヷ福祉用具貸ㄨ及びㅼ護予防福祉用具貸ㄨ い 指定基準 国 ㄟ 省ㆋ

定 い ㅼ護保険法 ㄟ部改 指定居宅サヸビ 等 ㅙ業 人員 設備及

び運営 関 基準等 い 岡山 条例 定 成

日 岡山 指定居宅サヸビ 等 ㅙ業 人員 設備及び運営 関 基準等 定 条

例 基準条例 及び 岡山 指定ㅼ護予防サヸビ 等 ㅙ業 人員 設備及び運営並び

指定ㅼ護予防サヸビ 等 ㅼ護予防 効 的 支援 方法 関 基準等

定 条例 予防基準条例 公 い 成 日施行

ヷ岡山 独自基準 設 い ホヸムペヸ ドレ 必 基準条

例及び規則並び 解釈通知 確認 い

http://www.city.okayama.jp/hohuku/jigyousyasidou/jigyousyasidou_00070.html

岡山 独自基準ㆌ外 運用 い 指定居宅サヸビ 等及び指定ㅼ護予防サヸ

ビ 等 関 基準 い 成 日付 老企第 号 並び ㆂ厚

生労働省 疟出 各種通知及び ＆ い 示 い 容 適用

通知等 い 理解 必要

基準 性格 老企 ヷ第ㄟ

指定基準 指定居宅サヸビ ㅙ業 目的 成 必要 最ㆯ限度 基準

定 あ 指定居宅サヸビ ㅙ業者 遵 常 ㅙ業 運営 向ㄥ

ヷ指定基準 要件 定 い

基 方針 指定福祉用具貸ㄨ 目的

人員基準 従業者 能ヷ人員 関 基準

設備基準 ㅙ業所 必要 設備 い 基準

運営基準

保険給付 対象 ㅼ護サヸビ ㅙ業 実施 ㄥ 求

ㅼ護保険 度 齢者 自立支援 尊厳 保持 いう基 理念 自 ヷ共 ヷ

公 ㅼ護 社会的 支え ㆁ組

自 用 割 又 割 利用者 担 残 共

ㆌㄥ 被保険者 払う保険料 及び 公 税金 折半 担 い

ㅼ護サヸビ ㅙ業者 自 ㅼ護保険法や指定基準 岡山 条例 始

法ㆋ等 理解 遵 質 いサヸビ 提供 う 利用

者及び 民 信頼 得 必要 あ

ㅼ護保険サヸビ 運営 関連 法ㆋ等

ㅼ護保険法 福祉用具貸ㄨ 関連 法ㆋ 省ㆋ 通知文 労働基準法 労働

全衛生法 健康保険法 路運 法 齢者虐待防 法 個人情報保護法 老

人福祉法 建築基準法 等

指定居宅サヸビ ㅙ業 行う者又 行 う 者 満 基準等 満 い場

指定居宅サヸビ 指定又 更新 基準 明

場

相当 期間 定 基準 遵 う勧告 行い

相当 期間 勧告 従わ ㅙ業者 勧告 経緯 当 勧告

対 対応等 公表

当 理甥 無 当 勧告 措置 相当 期限 定 当

勧告 措置 う命ㆋ 命ㆋ 場 ㅙ業

者 命ㆋ 経緯等 公示

命ㆋ 従わ い場 当 指定 消 又 消 行う前 相当

期間 定 指定 全部 ㄟ部 効力 停 ㄧ適 サヸビ 行わ

い 明 場 当 サヸビ 関 ㅼ護報酬 請求 停

掲 場 基準 従 適 運営 直

指定 消 又 指定 全部 ㄟ部 効力 停

掲 ㆂㅙ業者 自己 利益 基準

指定居宅サヸビ 提供 利用者 担 額 支払 適

イ 居宅ㅼ護支援ㅙ業者又 従業者 対 利用者 対 特定 ㅙ業者

サヸビ 利用 ㆊ償 金品 ㆂ 産ㄥ 利益 供ㄨ

利用者 生命又 身体 全 害 及 あ

ㆂ 及び 準 大 明白 基準 あ

○運営 関 基準及びㅼ護予防 効 的 支援 方法 関 基準 従 ㅙ業

運営 理甥 指定 消 法 定 期間 経

過 再度当 ㅙ業者 当 ㅙ業所 い 指定 申請 場 当 ㅙ業者

運営 関 基準及びㅼ護予防 効 的 支援 方法 関 基準 遵

確保 特段 注意 必要 あ 改善状況等 確認 い限 指定 行

わ い い

○特 居宅サヸビ ㅙ業 多 い 基準 前提 自甥 ㅙ

業 参入 認 い 等 基準 対 厳 対応 あ

指定居宅サ ビス 事業 一般原則 ＜居宅条例 第 条＞

福祉用具貸与事業 事業者指定申請 行う 法人格 必要 あ ま

指定福祉用具貸与事業者 役員 業務 執行 社員 締役 執行役又 こ 準

者 いい 相談役 顧問そ 他い 称 者 あ 問わ 事業 行う者

対 業務 執行 社員 締役 執行役又 こ 準 者 等以上 支配力

認 者 含 及び当 申請事業所 管理者 岡山市暴力団排除基本条

例 規定 暴力団員 あ ま

指定居宅サ ビス事業者 利用者 意思及び人格 尊重 常 利用者 立場 立 た

サ ビス 提供 け ま

指定居宅サ ビス事業者 利用者 人権 養護 虐待 防止等 た 虐待防止責任者

設置 等必要 体制 整備 行う 従業者 対 虐待防止 関 研修 実施

け ま

また 利用者 居宅 い 虐待 発見 た場合 い 地域包括支援センタ 等 通

報 必要 あ ま

指定居宅サ ビス事業者 指定居宅サ ビス 事業 運営 当た 地域 結

び付 重視 市町村 地域包括支援センタ 他 居宅サ ビス事業者そ 他 保健医

療サ ビス及び福祉サ ビス 提供 者 連携 け ま

指定居宅サ ビス事業者 地域包括支援センタ 求 あ た場合 地域ケア会

議 参加 又 地域包括支援センタ 行う包括的支援事業そ 他 事業 協力 け

ま

地域ケア会議 地域 抱え 高齢者 関 問題 共 地域福祉 情報

集約 課題解決 向け 専門職や行政機関 連携 住民主体

合う場 法人格 必要性

暴力団員 排除

利用者 人格尊重

虐待防止責任者 設置及び虐待防止研修 実施

地域 連携

基本方針 あ ま

福祉用具貸与 介護予防福祉用具貸与

◇介護保険 け 福祉用具貸与 介護予防福祉用具貸与 日常生活 営 支

障 あ 要介護者 要支援者 福祉用具 日常生活上 便宜 図 た 用具及び機能訓

練 た 用具 あ 日常生活 自立 け た 貸与 け サ ビス

＜介護保険法第 条第 項＞

福祉用具貸与 基本方針

福祉用具貸与 要介護状態 た場合 い そ 利用者 可能 限 そ 居宅

い ，そ 能力 応 自立 た日常生活 営 こ う，利用者 心

身 状況，希望及びそ 置 い 環境 踏まえた適切 福祉用具 選定 援 ， 付

け，調整等 行い，福祉用具 貸与 こ ，利用者 日常生活上 便宜 図 ，

そ 機能訓練 資 ，利用者 介護 者 負担 軽減 図 け

ま

介護予防福祉用具貸与 基本方針

介護予防福祉用具貸与 そ 利用者 可能 限 そ 居宅 い 自立 た日常生活

営 こ う，利用者 心身 状況，希望及びそ 置 い 環境 踏まえ

た適切 福祉用具 選定 援 ， 付け，調整等 行い，福祉用具 貸与 こ ，

主 関 法ㆋ等

ヷㅼ護保険法 成9 法 第123号

ヷㅼ護保険法施行ㆋ 成10 政ㆋ第412号

ヷㅼ護保険法施行規則 成11 厚生省ㆋ第36号

ヷ指定居宅サヸビ 等 ㅙ業 人員 設備及び運営 関 基準 成11 厚生省ㆋ第37号

技 成 度 岡山 指定居宅サヸビ 等 ㅙ業 人員 設備及び運営 関

基準等 定 条例 成24 条例第 号 適用

ヷ指定ㅼ護予防サヸビ 等 ㅙ業 人員 設備及び運営並び 指定ㅼ護予防サヸビ 等

ㅼ護予防 効 的 支援 方法 関 基準 成18 厚生労働省ㆋ第35号

技 成 度 岡山 指定ㅼ護予防サヸビ 等 ㅙ業 人員 設備及び運営並び 指定ㅼ

護予防サヸビ 等 ㅼ護予防 効 的 支援 方法 関 基準等 定 条例 成

24 条例第 号 適用

ヷ指定居宅サヸビ 要 用 額 算定 関 基準 成12 厚生省告示第19号 ヷ指定ㅼ護予防サヸビ 要 用 額 算定 関 基準

成18 厚生労働省告示第127号

ヷ指定居宅サヸビ 等及び指定ㅼ護予防サヸビ 等 関 基準 い

成11 老企第25号

技 成 度 ㅼ護保険法 基 条例 定 指定居宅サヸビ 等及び指定

指定ㅼ護予防サヸビ 等 基準 い 成25 岡ㅙ指第 号 適用

ヷ指定居宅サヸビ 要 用 額 算定 関 基準 訪問通所サヸビ 居宅療養管理

指 及び福祉用具貸ㄨ 部 及び指定居宅ㅼ護支援 要 用 額 算定 関

基準 定 伴う実施ㄥ 留意ㅙ い 成12 老企第36号

ヷ指定ㅼ護予防サヸビ 要 用 額 算定 関 基準 定 伴う実施ㄥ 留意ㅙ

い 成18 老計疟第0317001号ヷ老振疟第0317001号ヷ老老疟第0317001号

ヷ厚生労働大臣 定 福祉用具貸ㄨ及びㅼ護予防福祉用具貸ㄨ 福祉用具 種目

( 成11 厚生省告示第93号) ヷ厚生労働大臣 定 特定福祉用具販売 特定福祉用具 種目及び厚生労働大臣 定 特定ㅼ

護予防福祉用具販売 特定ㅼ護予防福祉用具 種目( 成11 厚生省告示第94号) ヷㅼ護保険 給付対象 福祉用具及びㆰ宅改修 扱い い ( 成12 老企第34号)

ヷ 厚生労働大臣 定 特定福祉用具販売 特定福祉用具 種目及び厚生労働大臣 定 特定 ㅼ護予防福祉用具販売 特定ㅼ護予防福祉用具 種目 及び ㅼ護保険 給付対象 福祉 用具及びㆰ宅改修 扱い い 改 等 伴う実施ㄥ 留意ㅙ い ( 成21 老振疟第

0410001号)

ヷㅼ護保険 福祉用具 選定 断基準 い ( 成16 老振疟第0617001号) ヷ複数 福祉用具 貸ㄨ 場 運用 い ( 成 老振疟第0327第 号)

技ㄥ 法ㆋ･通知等 文献 ホヸムペヸ 等 確認 い

文献 ㅼ護報酬 解釈 単ㆮ数表編 成 版 疟行 社会保険研究所 ･･･青

ㅼ護報酬 解釈 指定基準編 成 版 疟行 社会保険研究所 ･･･赤

指定申請 い

位点 指定 ㅙ務 流

ㅙ前相談 申請書等 付 審査 申請書等 理 指定 更新 通知

新規 指定(更新)予定日 前々 日 約1ヶ 1日付 指定(更新)

指定 付担当部署

ヷㅙ業所 所在地 岡山 あ 場 福祉用具貸ㄨㅙ業者 ㅼ護予防 含 指定

関 ㅙ務 ㄦ 岡山 ㅙ業者指 課 訪問通所ㅙ業者 い 行い

ヷㅙ前相談 新規申請 付 ㅙ前予約 必要 担当者 ㄧ在 あ 相

談 い 場 あ 必 電 予約 い 申請窓口 越

い 新規ㅙ業所 管理者 就任予定 方又 法人ㆊ表 方 必 出席

席 い

ヷ予定 い ㅙ業開始日 見込 ゆ 持 相談ヷ申請 う 願い

申請 付

岡山 保健福祉局 ㅙ業者指 課 訪問通所ㅙ業者

電

岡山 大供 ㄠ目 ＫＳ 会館

ㅙ前相談 新規申請 場

ヷ適 滑 申請手簚 申請 審査及び指定等 実施 指定 ㅙ業 サヸ

ビ 質 確保 行う 指定申請 い ㅙ前相談 い

ヷ指定申請 行う予定 ㅙ業者 ㅙ業開始予定日 ヶ 前 遅 ヶ 前

必 当課 ㅙ前相談 行 い

ㅙ前相談 容

ヷㅙ前相談 留意ㅙ 等 明 質疑応答 ㆂ必要 指 ヷ 言 行い

ㆌㄦ 書類 用意 うえ 越 い

ㅙ前相談 使用 書類

ヷㅙ前相談票

ヷㅙ業所 建物 計甫 面

ヷ法人 定款や最新 法人疠 ㅙ 証明書 写

指定 ュヸル

基 ルヸル

指定 指定予定 前々 就業時間 付 申請書類 審査

ㄥ 翌々 日付 行い 指定 回

例 日 指定 指定更新 場 日 提出期限

閉庁日 場 翌開庁日 締 日

書類 ㄧ備 あ い 理

申請時 建物ヷ備品等 使用 能 状態 い 必要 あ

指定申請書 提出期限ヷ提出方法

指定申請書 ㅙ業開始予定日 ヶ 前 当課 1部持参

い 郵 付 原則行い

指定申請書等 様式 い 岡山 ホヸムペヸ 掲載

ダ ンロヸド 使用 い

指定申請様式 掲載場所

http://www.city.okayama.jp/hohuku/jigyousyasidou/jigyousyasidou_00003.html

岡山 トップペヸ > 組織ヷ部署案 > 保健福祉局> ㅙ業者指 課

技申請書類 容 ㄧ備 あ 場 等 当課 理 い 断 場

希望 指定日 手簚 い場 あ 十 余裕 申請

い

指定予定日 変更 い

ヷ指定予定日 い 指定申請書 載 日 行う 原則

ㆌㄦ 当 場 あ 指定予定日 指定申請 行う 困 あ

当課 断 場 申請 容 審査 捗状況等 踏 え ㅙ業者 協議 ㄥ

指定予定日 変更 行う

指定予定日 変更 場

指定申請書 提出期限 過 指定申請 行わ 場

指定申請書類 理 工ㅙ 遅延等 指定予定日 指定 困

認 場

指定予定日 1 間前 申請書類 修 や追加資料 提出 審査 支

場

ㆂㅙ業者 責 ㅙ甥 指定予定日 指定等 困

認 場

技指定申請書類 提出 人員 確保 い 明 場 や 人員 変更

生 場 当課 連絡 い 人員基準 満

場 指定申請 ㄦ 必要 連絡 指定 虚偽 申

イ 指定申請 流

～

指

定

前

々

日

～

ㅙ前相談

申請準備

申請書類 作成

ㅙ業者 指定基準 関 質問 対 応答

面相談等

ヷㅼ護保険 指定居宅サヸビ ㅙ業者 指定

申請者 要件 法人格 得 ㅙ業目的 明確 等

サヸビ 種類 岡山 条例等 定 人員や設備

運営 関 基準等 満 い

ヷ 指定申請 あ ㅙ前 必要 手簚 や人

員 手配 設備面 整備 申請書類 作成 様々 準備

必要 あ

ヷ準備 容 明や 相談 時 い

い段 連絡 い

ヷㅙ前相談 管理者又 法人ㆊ表 方 席 願い

申 請

申請書類 提出

申請書類 確認

格ㅙ甥 人員基準 設備ヷ運営基準 適 性 チ ッ

ヷ申請時 必要 人員 確保 い 基準 適

建物設備 備品等 設置 完了 い 必要

ヷ指定申請書類 指定 う 前々 日

提出 い 書類 ㄧ備等 付 い場

あ 遅 申請期限 ㄟ 間前 提出

う い

ヷ申請者 え 申請書類ㄟ式 写 必 保管

い

付 日締 日 閉庁日 場 翌開庁日

前

審 査

理

書類審査 申請 容 指定基準 適 い 確認

ㅼ護保険ㅙ業者 帳 疠録 ㅙ業所番号付番

指定通知書 付

技指定通知書 再疟行 大 保管 い

指

定 指 定

◎毎 回 日付 指定

ヷ指定 効期間 間 当 効期間 更新

更新申請 必要

指 定

以 降

公 示

情報提供

ヷ指定ㅙ業者 ㅙ業所 所在地 サヸビ 種類等 公示

ホヸムペヸ 掲載

ヷㅙ業者情報 岡山痝国民健康保険団体連 会 情報提供

実地指導

ヷサヸビ 質 確保 向ㄥ ㅙ業所 訪問 ヒ

指定申請書 付 留意ㅙ

指定申請書 付 指定 約 あ 期間 指定申請書等 審査期間

あ 指定予定 あ 指定 間 利用者 契約

注意 い

広報等 い ㆌㄦ 注意 い

ヷ 容 虚偽 誇大 い う

ヷパンフレット リヸフレット チラ 等 ㅼ護サヸビ ㅙ業所 既 指定

い う 表現 い

ヷ各家庭 訪問 広報 行う 強引 勧誘 い う 対応 慎

ㅙ業 開始 原則 指定日 日 い

ㆂ 主 手簚

生活保護法ㄥ 指定

ヷ 成26 7 1日ㆌ降 生活保護法第54条 2第2 規定 ㅼ護

保険法 規定 指定 場 生活保護法 指定ㅼ護機関 指

定

生活保護法 指定ㅼ護機関 指定 ㄧ要 場 途 申出書 ㄦ

担当課 提出 い

岡山 保健福祉局 生活保護ヷ自立支援課 療扶 適

電

業務管理体 関 出

ヷㅙ業者 初 ㅼ護サヸビ ㅙ業所等 指定 場 業務管理体

関 出 必要 ㄦ 問い わ い

岡山 保健福祉局 ㅙ業者指 課 訪問通所ㅙ業者

◎ 業務管理体 関 出 関 ホヸムペヸ

http://www.city.okayama.jp/hohuku/jigyousyasidou/jigyousyasidou_00169.html トップペヸ ㅙ業者情報 ㅙ業 営 い 方 ㅼ護ヷ 害ㅙ業者

位点 指定申請 い

指定申請 あ

ヷ居宅サヸビ ㅙ業 ㅼ護予防サヸビ ㅙ業 実施 人員及び設備 基準

満 い 運営 関 基準 従 ㅙ業運営

実施 条件

指定申請 行う前 必 運営 関 基準 い 基準 ㅙ業 実

施 能 う 断 ㄥ 申請 行 い

ㅙ業所 場所や建物 い 都 計甫法 開疟許 及び建築基準法並び

消防法 関 部署 協議 必要 手簚等 あ 場 手簚 完了

い 必要 完了 い い場 付 い あ

必 ㅙ前 担当部署 確認 建築物関連法ㆋ協議 録 様式 所定 ㅙ

載 うえ 提出願い

指定 要件

ヷㅼ護保険法ㄥ 指定ㅙ業者 ㅙ業所 サヸビ 種類 ㆌㄦ

要件 満 い 必要 あ

申請者 法人 あ 定款等 当 ㅙ業実施 明確 あ

株式会社等 営利法人ヷ特定非営利活動法人 場

載例

福祉用具貸ㄨ 行う場 ㅼ護保険法 基 居宅サヸビ ㅙ業 福祉用具貸ㄨㅙ業

ㅼ護予防福祉用具貸ㄨ 行う場 ㅼ護保険法 基 ㅼ護予防サヸビ ㅙ業 ㅼ護

予防福祉用具貸ㄨㅙ業

定款等 ㄥ 載 い場 あ 定款 び疠 変更手簚 完了

い い

療法人 社会福祉法人等 所轄ヷ監督庁 あ 法人 特定非営利活動法人 除

場

技定款 載 文言や定款変更認 手簚 い 必 所轄ヷ監督官庁 相談

ㄥ 指定申請期限 手簚 完了 い

疠 変更手簚 い 併 指定申請期限 手簚 完了

い

定款及び疠 ㅙ 証明書 当 ㅙ業 載 い場 原則 申請書類 理

ㅙ業所従業員 知識及び 能並び 人員 福祉用具貸ㄨㅙ業 場

岡山 指定居宅サヸビ 等 ㅙ業 人員 設備及び運営 関 基準等 定 条

例 成24 条例第 号 定 基準 び員数 満 い

ㅼ護予防福祉用具貸ㄨㅙ業 場 岡山 指定ㅼ護予防サヸビ 等 ㅙ業 人員

設備及び運営並び 指定ㅼ護予防サヸビ 等 ㅼ護予防 効 的 支援

方法 関 基準等 定 条例 成 条例第 号 定 基準及

び員数 満 い

管理者 人確認 い

技管理者 就任予定 方 会い 人確認 うえ 入 い 書類

あ 申請書提出日又 ㅙ前相談時等 身 証明書及び 鑑 持参 う

え 岡山 ㅙ業者指 課 越 い

岡山 条例 定 運営 関 基準 従 適 ㅙ業運営

申請者や 役員等 ㅼ護保険ㄥ 格ㅙ甥 当 い者 あ

◎ㄟ体的 運営 福祉用具貸ㄨㅙ業所 ㅼ護予防福祉用具貸ㄨㅙ業所 場

指定福祉用具貸ㄨㅙ業者 指定ㅼ護予防福祉用具貸ㄨㅙ業者 指定 併

両ㅙ業 ㄟ ㅙ業所 い ㄟ体的 運営 い 場 い 指定福祉

用具貸ㄨㅙ業 人員基準及び設備基準 満 指定ㅼ護予防福祉用具貸ㄨ

ㅙ業 基準 満

◎ㄟ体的 運営 福祉用具貸ㄨㅙ業所 ㅼ護予防福祉用具貸ㄨㅙ業所 特定福祉用具

販売ㅙ業所 特定ㅼ護予防福祉用具販売ㅙ業所 場

指定福祉用具貸ㄨㅙ業者 指定ㅼ護予防福祉用具貸ㄨㅙ業者 指定特定福祉用具販

売ㅙ業者 指定特定ㅼ護予防福祉用具販売ㅙ業者 指定 併 両ㅙ業

ㄟ ㅙ業所 い ㄟ体的 運営 い 場 い 指定福祉用具貸ㄨㅙ

業 人員基準及び設備基準 満 指定特定福祉用具販売ㅙ業ヷ指定特定

指定 更新申請書類 い

低点 指定ヷ更新申請 必要 書類 申請書ヷ添付書類

ヷ福祉用具貸ㄨ ㅼ護予防福祉用具貸ㄨㅙ業 指定ヷ更新申請 ㄦ 書類

必要

ヷ福祉用具貸ㄨㅙ業 ㅼ護予防福祉用具貸ㄨㅙ業 時 申請 場 々 書類 作成

必要 あ 各書類 い サヸビ 種類 載 箇所 両方 サ

ヸビ 入 必要 あ

◎申請 あ 必要書類 指定 更新 申請書類ㄟ覧表 番号 揃え 指定 更

新 申請等 自己 検表 提出 い ㄦ 書類 必要 応

追加資料 求 場 あ

◎申請者 え 申請書類ㄟ式 写 必 保管 い

指定 更新 申請書類ㄟ覧表

◎必須 ○ 当 場 必要 △ 出 容 変更 い場 省略 不ㄧ要

提出書類 新規 更新 様式番号

□

1



指定 許可 更新 申請書 ◎ ◎ 様式第 号

□

2



福祉用具貸ㄨヷㅼ護予防福祉用具貸ㄨㅙ業所 指定

載ㅙ

◎ ◎

付表

□

3



定款 寄付行 等 写 ◎ ◎ 原 証明

□

4



法人疠 履 ㅙ 全部証明書 ◎ ◎ 原

□

5



従業者 勤務体 及び勤務形態ㄟ覧表 ◎ ◎

□

6



資格証等 写 及び原 ◎ ◎

□

7



雇用契約書 写 ヷ法人役員従ㅙ申立書 ◎ ◎

□



組織体 ○ ○

□



管理者経 書 ◎ △

□

10



管理者就任 諾及び誓約書 人確認時 入 ◎ △

□

11



ㅙ業所 ㆮ置 ◎ △

□

12



面 ◎ △

□

13



専用設備等 写真 ◎ △

□

14



福祉用具 保管及び消毒 方法 ㆂ 場

契約書 写

◎ △

□

15



運営規程 貸ㄨ物品 タロ 等含 ◎ △

□

16



利用者 情 処理 講 措置 概要

◎ ◎

□

17



建物疠 ㅙ 証明書ヷ賃貸借契約書 写 ◎ ◎

□

18



ㅙ業計甫書及び 支予算書 ◎ 不

□

19



法人 決算書 産目録等 ◎ ◎

□

20



損害賠償 対応 能 あ わ 書類 ◎ ◎ 証書等

□

21



ㅼ護給付 算定 体 等 関 出書 ◎ ◎

篨

□

22



ㅼ護給付 算定 体 等状況ㄟ覧表 ◎ ◎

篨 体 い 参照

□

23



誓約書 ◎ ◎ ヷ

□

24



役員等 簿 ◎ ◎

□

25



福祉用具貸ㄨ計甫書 様式 ◎ ◎

□

26



建物関連法ㆋ協議 録報告書 ◎ △

□

27



指定更新申請 出ㅙ 確認書 不 ◎

□

28



指定 更新 申請等 自己 検表 ◎ ◎

低点 指定 更新 申請書類 載ㄥ 留意ㅙ い

□

1

指定ヷ許 更新 申請書 様式第 号

ヷㆌㄦ ㅙ 留意 ㄥ 載例等 参考 当 様式 必要ㅙ 載 い

載 目 載ㄥ 留意ㅙ

申 請 書 欄 外

ㄥ 部

申請 日 ヷ指定申請書 提出 日 入

申請者ヷ ヷ法人 ㆰ所 称 ㆊ表者 職 氏 載

技法人疠 ㄥ 主 ㅙ務所 所在地 載 い ㆰ所

ㄠ目ヷ番地 ビル 等 省略 載

法人 称 い 省略 疠 ㄥ 式 法人 載

例 株式会社 株 等 う 省略 い

ヷ押 法務局 鑑 書 疠録 鑑 法人 ㆊ表者

使用

申 請 者

欄

法人 種 ヷ 営利法人 株式会社等 社会福祉法人 療法人 ㄟ般 団法人

ㄟ般社団法人 特定非営利活動法人 農業協 組 等

載

法人所轄庁 ヷ営利法人 株式会社 会社等 場 載ㄧ要

ヷ申請者 行政庁 大臣 都 府痝知ㅙ等 許認 等 設

立 法人 あ 場 所管庁 載

ㆊ表者 職ヷ氏

ヷ生 日

ヷ法人 ㆊ表者 職 ㆊ表 締役 理ㅙ長 ㆊ表社員等 及

び氏 並び 生 日 載

ㆊ表者 ㆰ所 ヷ法人 ㆊ表者 個人 ㆰ所 自宅 ㆰ所 載

申 請

ㅙ 業 所 等

欄

ㅙ業所 称 ヷ指定 う ㅙ業所 称 載

技 称中 空白 注意

例 福祉用具貸ㄨㅙ業所○○○ 空白

福祉用具貸ㄨㅙ業所 ○○○ 空白あ

技類似 称 あ 場 トラブル 起 想定

ㅙ前 ㅼ護サヸビ イドブッ 岡山 等 調査 確

認 ㄥ ㅙ業所 称 決

ㅙ 業 所 所 在 地ヷ連絡

ヷ申請者 主 ㅙ務所 所在地や連絡 あ 必

載

申 請 ㅙ 業 種 類 欄

実施ㅙ業 ヷㅻ回申請 ㅙ業 当 欄 ◎ 既 指定等 い

ㅙ業や 時 指定申請 ㅙ業 当 欄 ○ 入

ㅙ業開始予定 日

ヷ申請書類 提出 日 属 翌々 日 指定予定 日

入

技 ㄟ敷地 い ㆂ サヸビ ㅙ業 時 指定申請 い

場 指定予定 日 入

現 指定

い ㅙ業

ヷ ㄟ敷地 い 既 指定 い ㅙ業 あ 場

当 欄 指定ヷ許 日 入

療機関コヸド ヷ現 療機関コヸド 付番 い 場 載

ㆂ ヷ電 番号 Ｆ Ｘ番号 郵便番号 フリ ナ等 誤 や 入漏

□

2

福祉用具貸ㄨヷㅼ護予防福祉用具貸ㄨㅙ業所 指定 載ㅙ 付表

載 目 載ㄥ 留意ㅙ

ㅙ 業 所

称

ヷ福祉用具貸ㄨㅙ業所 称 フリ ナ 載

技運営規程 ㅙ業所 称 ㄟ い

所在地

ヷ郵便物 確実 う ビル や部 番号等 載

技運営規程 ㅙ業所所在地 ㄟ い

e-mail ドレ

ヷ 連絡文書等 信 携 メヸルㆌ外 e-mail ドレ

載

定款等 条

ヷ定款 ㅙ業目的 い 福祉用具貸ㄨㅙ業 ㅼ護予防福祉用具貸

ㄨㅙ業 載 い 条 載

管 理 者

氏 ヷㆰ所ヷ

生 日

ヷ管理者 氏 フリ ナ 生 日 ㆰ所 郵便番号 載

兼務 無

ヷ当 福祉用具貸ㄨㅙ業所 ㆂ 職務 福祉用具専門相談員

兼務 無 入

ㆂ ㅙ業

職務 兼務

ヷ ㄟ敷地 ㆂ ㅙ業所 施設 職務 兼務 場

ㅙ業所 施設 称 兼務 職務 び勤務時間 載

従 業 者

職 種 ヷ 員 数

福祉用具専門 相談員

ヷ福祉用具専門相談員 数 常勤ヷ専従 常勤ヷ兼務 非常勤ヷ専

従 非常勤ヷ兼務 勤務形態 入

ヷ管理者 兼務 福祉用具専門相談員 常勤ヷ兼務 入

ヷ管理業務 専従 い 管理者や ㅙ務員 福祉用具専門相談員

数 含 い

ヷ指定申請書類 従業者 勤務体 及び勤務形態ㄟ覧表 人数

常勤換算数 ㄟ い

技従業員 常勤換算 勤務形態 常勤ヷ非常勤 専従ヷ兼務 い

参考 従業者 常勤換算 び勤務形態 い 参照

主

掲 示 ㅙ

営業日ヷ 営業時間ヷ

休日

ヷㅙ業所 開い い 日 時間 申 込 や相談 付 能 日ヷ時

間 載 サヸビ 提供 能時間 い

技運営規程 容 ㄟ い

利用料

ヷ 法定ㆊ理 領 欄 ㅼ護報酬告示ㄥ 額 ㄟ割又 ㅚ割

ヷ 法定ㆊ理 領 ㆌ外 欄 ㅼ護報酬告示ㄥ 額 載

ㆂ 用

ヷ運営規程 定 い 用 あ 場 載

載例 通常 ㅙ業 実施地域 越え 地 交通

通 常 ㅙ 業 実施地域

ヷ運営規程 定 容 載

技 甪 行政 単ㆮ 学 単ㆮ等 客観的 地域 特定 う具

体的 載 当 地域 越え ㅙ業展開 妨

参考

従業者 常勤換算及び勤務形態 い

常勤換算 考え方

常

勤

換

算

従業者 間 勤務延時間数 与 常勤 従業者 間 勤務 時間数

ㅙ業所 従業者 勤務延時間数 当 ㅙ業所 常勤 従業者 勤務 時間数

時間 ㄦ回 場 時間 基 除 当 ㅙ業所

従業者 員数 常勤 従業者 員数 換算 方法

技算出例 常勤 従業者 勤務 時間数 時間 ㅙ業所 い

時間勤務 場 Ｈ/ Ｈ 常勤換算

時間勤務 時間勤務 計 ㅙ業所 場

Ｈ Ｈ / Ｈ 常勤換算

就労形態 常勤ヷ非常勤 専従ヷ兼務 考え方

定義 当例

常 勤

ㅙ業所 勤務時間 当 ㅙ業所 常勤 従業者

勤務 時間数 い

技 規職員 パヸト 派遣 雇用形態 わ

常勤職員 勤務時間数 勤務 場

常勤

ヷ常勤者 時間勤務 ㅙ

業 所 時 間 勤 務

者

非 常 勤

ㅙ業所 勤務時間 当 ㅙ業所 常勤 従業者

勤務 時間数 い い

技 規職員 あ ㄟ敷地 いㆂ ㅙ業所

業務 兼務 い 場 非常勤

ヷ常勤者 時間勤務 ㅙ

業所 時間勤務

専 従

専 職務 従ㅙ ㅙ業所 従業者

常勤ヷ非常勤 問わ い 当 ㅙ業所

勤務時間 通 ㆂ 職種 業務 従ㅙ い

ヷ勤務時間数 関わ 勤務

時間中 当 サヸビ 業務

従ㅙ 場

兼 務

ㅙ業所 従業者 常勤ヷ非常勤 問わ い 当

ㅙ業所 勤務時間 通 当 ㅙ業所 ㆂ

職種 業務 又 ㄟ法人 経営 ㄟ敷地 ㆂ

ㅙ業所 業務 従ㅙ い

ヷ勤務時間中 当 サヸビ

併 ㆂ 業 務 従 ㅙ

就労形態 パタヸン

専従 兼務

常

勤

常勤専従

常勤 勤務 い 者 当 ㅙ業所

勤務時間 通 当 サヸビ ㆌ

外 職務 従ㅙ い

例 常勤者 時間勤務 ㅙ業所

時間勤務 者 勤務時間中

当 サヸビ 従ㅙ 場

福祉用具貸ㄨㅙ業所 専従管理者

常勤兼務

常勤 勤務 い 者 当 ㅙ業所

勤務時間 通 当 サヸビ 併

ㆂ 業務 従ㅙ い

例 常勤者 時間勤務 ㅙ業所

時間勤務 者 勤務時間中

当 サヸビ 併 ㆂ 業務

従ㅙ 場

福祉用具貸ㄨㅙ業所 管理者兼福祉

用具専門相談員

非

常

勤

非常勤専従

非常勤 勤務 い 者 当 ㅙ業所

勤務時間 通 当 サヸビ

ㆌ外 勤務 従ㅙ い

例 常勤者 時間勤務 ㅙ業所

時間勤務 者 勤務時間中

当 サヸビ 従ㅙ 場

非常勤兼務

非常勤 勤務 い 者 当 ㅙ業所

勤務時間 通 当 サヸビ 併

ㆂ 業務 従ㅙ い

例 常勤者 時間勤務 ㅙ業所

時間勤務 者 勤務時間中

当 サヸビ 併 ㆂ 業務

従ㅙ 場

常勤兼務 考え方 い

ヷㅙ業者側 見 建物 複数ㅼ護保険ㅙ業所 あ 従業者 兼務 場 常勤

兼務 考え ㅼ護保険ㅙ業所 い 独立 ㅙ業所 考え

ㅙ業所 非常勤 専従扱い 注意 ㄦ い

例え 福祉用具貸ㄨㅙ業所 訪問ㅼ護ㅙ業所 人 時間 勤務 う

場 ㅙ業所 非常勤扱い 基準ㄥ 常勤要件 い 者 い

注意 必要

技基準ㄥ 常勤者 必要 い 場 常勤者 い い 人員基準

勤務時間 明確 必要 あ 勤務表 作成

ㅙ業所 勤務時間 作成 ㄦ い

管理者 い 兼務 認 福祉用具貸ㄨㅙ業所 ㆂ 職務 福祉用具専門相談

員 従ㅙ ㄟ敷地 ㆂㅙ業所 職務 従ㅙ 場 業務 支 い 認

常勤換算 計算 い

ヷ常勤換算方法 常勤 従業者 休暇等 期間 い 期間 暦 超え

常勤 注意 ㄦ い い 計算 必要 あ 非常

勤 従業者 い 予定表 計算 実 勤務 時間 計算

ヷ計算方法 い 間 勤務延 時間数 ㆂㅙ業所 非常勤 兼務 い 人

ㅙ業所 計算 割 間 均時間数 算出 就業規則 定

い 常勤 従業者 勤務 間 時間数 時間 満 場 時間

割 計算

ヷ勤務延 時間数 い 算入 時間数 当 ㅙ業所 い 常勤 従業者 勤務

勤務時間数 ㄥ限

ヷㄟ人 従業者 常勤換算数 超え あ 常勤時間 常

勤者

ヷ例 間 福祉用具貸ㄨㅙ業所 非常勤 時間 訪問ㅼ護ㅙ業所 非常勤

時間働い い 人 就業規則 間 勤務 時間 時間 定 い

場 福祉用具貸ㄨㅙ業所 常勤換算時間 割 与

間 勤務時間数 算出 時間数 間 勤務 時間数

割 与 人 場 常勤換算

就業規則 間 勤務 時間数 時間 定 い 間

勤務時間数 い 時間 ㄥ限 あ 超え 勤務 時間 考慮

福祉用具貸ㄨㅙ業所 時間 訪問ㅼ護ㅙ業所 時間 計 時間 場

等

ヷ常勤換算 人数 定 い ㅙ業所 い 常勤換算 人数 絶対 ㄦ回 い

う ㄦ い 時間 満 い場 基準 ㅼ護報酬全額返還

添付書類

□

3

定款 寄付行

等 写

申請者 ㅼ護保険 関 ㅙ業 実施 規定や

ㆊ表権 付ㄨ状況 い 確認

○申請者 法人 場

ヷ定款 寄付行 等 写 原 証明要 添付

技既 定款等 申請 場 新規申請 ㅙ業 実施 能

う 必 ㅙ前 法人所管庁 確認

○指定管理者 場

□

4

法人疠 ㅙ 証明書

申請者 法人格やㅙ業目的 い 確認

ヷ法人 履 ㅙ 証明書 原 証明日 申請 3 ヶ ㆌ 最

新 添付

ヷ疠 申請中 場 法務局 付 押 あ 疠 申請

書類 写 及び確約書 疠 ㅙ 証明書 提出 期日 示

提出

技 ㄟㅙ業者 時 複数 ㅙ業所 指定申請 行う場 例

え 法人 福祉用具貸ㄨ 通所ㅼ護 ㅙ業所 共

日開始予定 申請 場 ㅙ業所 指

定申請書類 疠 ㅙ 証明書 原 添付 い ㆂ

ㅙ業所 指定申請書類 写 添付 差 支えあ

場 当 写 原 福祉用具貸ㄨ 添

付 等 載 原 添付 明

原 証明 例 技 原 証明 定款等 写 余白部

写 原 相 い 証明

成 日 ← 証明日 入

法人

ㆊ表職ヷ氏 ← 法人 ㆊ表者 押

技定款及び法人疠 ㅙ 変更手簚 中 申請期限日 提出 出来 い場

書類 添付 い 変更 定款及び疠 ㅙ 証明書等 提出 い場 指定

予定日 変更 必要

変更前 定款 寄付行 等 写 び 疠 ㅙ 証明書

変更手簚 中 あ わ 書類 所管庁 付 あ 申請書 写 等

□

5

従業者 勤務体 及び勤務形態ㄟ覧表

従業者 勤務体 や勤務 形態 ㄟ覧表 従業者 配置 人員基準 遵 状況

確認

技 ㄟ法人 運営 ㆂ 職場 技ㅼ護保険サヸビ ㆌ外 職場 含 勤務 い 者

い 場 当 従業者 ㆂ 職場 勤務形態ㄟ覧表 わ 提出 い

載 目 載ㄥ 留意ㅙ

作成 ヷ ㅙ業開始予定 勤務体 及び勤務形態ㄟ覧表 作成

技更新申請 場 申請書 提出 い 載

営業日ヷ営業時間 ヷ運営規程 定 い 営業日 ○ 営業時間 入

勤

務

形

態

ㄟ

覧

職種 ヷ管理者 福祉用具専門相談員 ㆂ ㅙ務員等 載

資格 ヷ資格 必要 職種 福祉用具専門相談員 い 資格証等 確

認 うえ 載例 従 載

載例 ヷ痜護師 痜

ヷ理学療法士 理

ヷ義肢装具士 義

ヷㅼ護保険法施行ㆋ第4条第 定 講習 課程

修了 証明書 交付 者 福

勤務形態 ヷ 常勤 専従 常勤 兼務 非常勤 専従 非常勤

兼務 入

氏 ヷ 体 注意 資格証等や組織体 等ㆂ 書類 ㄟ

例 国 國 恵 惠 浜 濱

広 廣 沢 澤

勤務時間表 間

ヷ管理者及び従業者全員 い ㅙ業開始予定日 間 勤

務表 作成 入

技常勤職員 い 公休 不 給休暇 休 出張 出

張 載 い

技運営規程 定 営業日ヷ営業時間 基準 人員 配置 い

必要 あ

労働基準法 定 労働時間 ㄥ限 時間 超え

勤務時間数 勤務割表 作 原則

均 勤 務

時間

ヷ 計勤務時間 与 算出

表

常 勤 換 算 人数

ヷ非常勤等 福祉用具専門相談員 均 勤務時間 足

常勤 従業者 勤務 あ 勤務時間 割 数

数 ㆌㄦ第 ㆮ 捨 常勤 従業者 員数 足

計欄 入

非常勤等 従業者 均 勤務時間 計 常勤 従業者 員数

常勤 従業者 勤務 あ 勤務時間

技 常勤換算 人数 計 サヸビ 提供 従ㅙ い管理

者 勤務時間 含

兼 務 職 務

容

ヷ ㄟ法人 ㄟ敷地 あ 又 隣接 ㆂ ㅙ業所等 職務 兼

務 場 入

備

考

欄

常 勤 従 業 者 勤 務

あ 勤務時間

ヷ常勤職員 勤務時間 労働基準法 日 時間ヷ

時間 ㄥ限 変形労働時間 採用 場 ㅙ

業所 就業規則や雇用契約書等 確認 載

技 時間ㆌㄦ 場 い 常勤 勤務 時間

時間 考え

利用者 定

数

ヷ新規ㅙ業所 い 適 方法 利用者 数 定 入

勤 務 時 間 ヷ個々 従業員 勤務時間 番号 付 番号 入

載例 ～ 時間

～ 時間

～ 時間

～ 時間

□

6

資格証等 写

従業 予定 者 い 必要 資格 容 確認

ヷ資格証等 サイ コピヸ 従業者 勤務体

及び勤務形態ㄟ覧表 載 氏 並 提出

技現在 資格証等 異 場 公的機関 疟行

書類 改 確認 必要 あ 戸

籍抄 や 免許証 表面 裏書 写 等 提出

技改 手簚 行 い い場 関 法ㆋ 規定 従い

□

7

雇用契約書 写 ヷ

法人役員従ㅙ申立書

従業者 手配 確保 状況や契約 容等 確認

○従業者 雇用契約等 当 ㅙ業所 管理者 指揮

命ㆋㄦ あ 者 いう

ヷ雇用期間 勤務ㅙ業所 勤務場所 業務 容 勤務時間

休日 賃金ヷ手当 等 社会保険 金ヷ 療保険 加

入状況 労働保険 雇用保険ヷ労災保険 無 い

確認 雇用契約書 人直筆 署 ヷ捺 あ

又 雇用関 確認 書類 労働条件通知書ヷ辞ㆋヷ

労働者派遣契約書等 写 従業者 勤務体 及

び勤務形態ㄟ覧表 載 氏 並 提出

技雇用契約書ㆌ外 場 写 表面 余白 余白

い場 裏面 人 直筆 署 ㆰ所ヷ氏 ヷ

人 電 番号ヷ就業開始 日 必要

技業務 契約 使用者 労働者 従業者 間 指揮命

ㆋ関 あ いえ い 認

ヷ ㄟ法人 異動 場 申請日時 ㅙ業開

始予定日ㆌ降 雇用関 確認 書類 辞ㆋ 写 又

就任 諾書等 添付

技労働基準法 最ㆯ賃金法等 従い 適 雇用契約

通勤手当ヷ家族手当ヷ時間外手当等 最ㆯ賃金 含 い

注意

技変形労働時間 採用 場 労使協定 写 又 就

業規則 添付

法人役員 当 ㅙ業所 管理者や福祉用具専門相談員 業務

従ㅙ 場 当 業務 従ㅙ い 申立書 勤

務時間ヷ勤務 容等 明 添付

□

8

組織体

申請者 法人 組織 指揮命ㆋ 流 確認

従業者 ㆂ ㅙ業所 兼務状況等 明

ㅙ業所 い 適 人員配置 い 確

認

ヷ岡山痝 あ 全 ㅼ護ヷ 害福祉サヸビ ㅙ業所ヷ施設

載

ヷ ㄟ敷地 ㆂ ㅙ業所ヷ施設等 サヸビ 付 齢者向 ㆰ

宅ヷ 料老人ホヸム等 含 あ 場 破線

方法 明示 従業者 氏 及び職 載

技当 申請ㅙ業所 従業員 ㆂ ㅙ業所 業務 兼務 場

当 従業者 ◎ 付 兼務関 わ う

兼務 ㆂ ㅙ業所 勤務形態ㄟ覧表

□

管理者経 書

管理者 経 い 確認

ヷ管理者 氏 生 日 自宅 ㆰ所ヷ電 番号 職 当

ㅙ業 関 資格 場 種類及び資格

得 日 載

ヷㅙ業開始予定日 当 ㅙ業所 管理者 あ 指定

従ㅙ 職務 欄 載

ヷ 備考 欄 当 ㅙ業 関 研修 講状況

入

□

10

管理者就任 諾及び

誓約書

管理者 責務 容及び就任 意志 確認

技 人 岡山 ㅙ業者指 課 越 い い 入い

書類 ㅙ業所側 ㅙ前準備 ㄧ要

□

11

ㅙ業所 ㆮ置

ㅙ業 実施 ㅙ務所 所在地 確認

ヷ全体的 地 及び近隣 ㆰ宅地 色塗

所在地 わ う

□

12

面

ㅙ業所 設備 容 い 確認

ヷ当 ㅙ業 使用 設備基準ㄥ 専用 甫 ㅙ務室 相談室

保管 ペヸ 消毒済 消毒 消毒用器

明示 当 ㅙ業 使用 備品 書庫 配置状況

含 作成

技ㆂ ㅙ業所 ㅙ務所 共用 構い 机

備品 ㅙ業所 明確

福祉用具貸ㄨㅙ業所 専用部 面ㄥ 色

技相談室 共用 場 明

ヷ写真 確認 面 写真 番号 撮影 方向

□

13

専用設備等 写真

サヸビ 提供 必要 設備や備品 準備状況 い 確認

ヷㅙ業所 外観 建物全体 出入口 玄関 ㅙ務室 相談室

備品類 個人情報 管理 ャビネット パソコン フ

ッ 電 い 方向ㆌㄥ 死角 い

う 撮影 A4 篨 付又

ヷ各写真 タイトル び番号 付 写真 面

部 撮影 う明示

技写真 最新 状況 撮影 ラヸ写真 撮影日 明

技用途 従い 適 使用 状態 あ 確認

工ㅙ中ヷ改修中 設備ヷ備品 揃 い い状態

認 い

□

14

福祉用具 保管又

消毒 方法 載 書

面 様式 任意 又

契約書 写

技更新申請 場 ㄧ要

○福祉用具 保管及び消毒 方法 い 実態 載

技保管 ペヸ 既 消毒又 補修 い 福祉用具

ㆌ外 福祉用具 能 あ

技消毒用器 福祉用具 種類及び 質等 適 消毒

効 あ

技ㅙ業所 面 専用施設 写真 載 容 確認

(必要 応 資料 添付 )

○福祉用具 保管及び消毒 場 契約書 写

添付

技 契約書 ㆌㄦ ㅙ 定 い い

イ 当 等 範

ロ 当 等 業務 実施 当 遵 条件

ハ 者等 従業者 当 等 業務(ㆌㄦ

等業務 いう) 福祉用具貸ㄨ 運営基準 従 適

行わ い 指定ㅙ業者 定期的 確認

ㅚ 指定ㅙ業者 当 等業務 関 者等 対 指示

行い得

ホ 指定ㅙ業者 当 等業務 関 改善 必要 認 所

要 措置 講 う前号 指示 行 場 い 当

措置 講 指定ㅙ業者 確認

者等 実施 当 等業務 利用者 賠償

ㅙ故 疟生 場 責任 所在

ト ㆂ当 等業務 適 実施 確保 必要

ㅙ

□

15

運営規程

ㅙ業所 い ㅙ業運営ㄥ 要ㅙ 関 規程 適

定 い 確認

□

15

運営規程

ヷ 容 網羅 具体的 や い

ㅙ業 目的及び運営 方針

従業者 職種 員数及び職務 容

営業日及び営業時間

指定福祉用具貸ㄨ 提供方法 扱う種目及び利用料

ㆂ 用 額

通常 ㅙ業 実施地域

ㅙ故疟生時 対応方法

虐待 防 措置 関 ㅙ

成 見 度 活用支援

情解決体 整備

ㆂ運営 関 要ㅙ 書類 保管 限等

技従業者 員数 常勤ヷ非常勤 実人数 明

例 福祉用具専門相談員 常勤 非常勤

技祝日 営業 い 明 い

技 ㆂ 用 ㅼ護保険利用料ㆌ外 徴

載 利用者 ㆂ 用 徴

指定基準 徴 根拠 あ あ

利用者 金額等 明 意 得 必要

技 通常 ㅙ業 実施地域 交通 駐車料金 含

ㅼ護報酬 含 い 途請求

い

技通常 ㅙ業 実施地域外 居ㆰ 利用者 対 利用

者 意 得 通常 ㅙ業 実施地域 越え 地

交通 移動 要 実 ㆂ 用 途

請求 交通 請求 い ㅙ

業所 断 請求 場 運営規程 明

い 公共交通機関 電車 バ 等 利用 場 い

実 明確 自動車 場 実 明確 い

運営規程 金額 明示 必要 あ

技利用料 タロ 載 い 場 運営規程 ㄟ部

タロ 添付 い

技複数 福祉用具 貸ㄨ 減額利用料 定 設

運営規程 単品利用料 減額利用料 い い

載 必要 あ

□

16

利用者 情

処理 講

利用者及び 家族 サヸビ 提供等 い 情 あ

措置 概要

ヷ 情 関 滑 迅速 対応 利用者等 対

情解決責任者 情 付担当者等 定 相談ヷ連絡

電 番号 対応時間 明 ㄥ ㅙ業所 情処

理 体 び手 等 具体的 や 載

ヷ公的機関 情相談窓口 岡山痝国民健康保険団体連

会 岡山 ㅙ業者指 課 及び通常 ㅙ業 実施地域

保険者 甪 …岡山 場 岡山 ㅼ護保険課

載

技当 文書 容 ㅙ業所 見や い場所 掲示

利用者 適 周知 必要 あ

□

17

建 物 疠 ㅙ 証 明

書ヷ賃貸借契約書 写

ㅙ業 使用 建物 使用権限 い 確認

○ㅙ業所 建物 申請者 法人 自己所 場

ヷ疠 ㅙ 証明書 全部ㅙ 証明書 原 添付

○ㅙ業所 賃貸借 使用 場

ヷ賃貸借契約書 写 添付

技賃貸借契約 い 使用目的 居ㆰ用 ㆰ居 使用

条件 付 い 場 貸主 福祉用具貸ㄨㅙ業

所 ㅙ務所 使用 認 書面

い 写 添付

技賃貸借 借主 申請者 法人 い

ㆊ表 締役個人 契約 場 やㆊ表 締役 経営 い

ㆂ 会社 場 原則認

技ㆊ表者 個人所 物件 福祉用具貸ㄨㅙ業所 使用

場 賃貸借契約書又 使用貸借契約書 必要

□

18

ㅙ業計甫書及び 支

予算書

ㅙ業所運営 骨子 理念及び基 方針等 ㅙ業運営

確実性やㅙ業 簙簚性 確認

技ㅙ業計甫書 支予算書 ㅙ業開始 ヶ 度

提出 ○ㅙ業計甫書

ヷㅙ業理念 ㅙ業運営 基 方針 具体的 施策 職員体

利用者 見込 数 載

○ 支予算書

ヷㅼ護報酬単価等 確認 確実 支計甫 立

ヷㅙ業所 経理 必要 あ ㅙ務所等 共

用 場 原則 用 家賃ヷ 熱水 按

□

19

法人 決算書 産

目録等

新規ㅙ業 実施 あ 法人 資産状況 経営状況等 確認

ヷ法人 直近 決算書類 決算書 賃借対照表 損益計算書等

産目録等 提出

技法人設立 満 場 開始時貸借対照表又 試算表

産目録等 提出

□

20

損害賠償 対応

能 あ わ

書類

ㅙ業実施 損害 賠償 ㅙ故等 疟生 場

対応 能 あ 確認

ヷ損害賠償責任保険証書 写 効期間 添付

技手簚 中 場 加入申込書及び領 証 写 添付

い

□

21

ㅼ護給付 算定

体 等 関 出書

ㅙ業所 体 ㅼ護給付 各種加算等や割引 い

出

ヷ 出書 必要ㅙ 入 添付書類 提出

技 異動等 新規 ○ 付

低点 ㅼ護給付 算定 体 等 関 出 い

参照

□

22

ㅼ護給付 算定

体 等状況ㄟ覧表

新規ㅙ業所 体 状況や各種加算や割引 算定要件等 確認

ヷ必要ㅙ 入 全 目 対 当 番号 ○ 付

技添付書類 い 低点 出 必要 加算 減算

容及び必要書類 参照

□

23

誓約書

法人役員及び申請ㅙ業所 管理者 ㅼ護保険法及び岡山 条

例 定 格ㅙ 甥 当 い 者 あ 確認

技誓約 容 い 関 条文 十 確認 うえ 提出

い

技誓約書 役員等 範 管理者 含

□

24

役員等 簿

法人役員及び申請ㅙ業所 管理者 い 確認

ヷ 2 誓約書 い ㅼ護保険法 定 格ㅙ甥及び暴

力団員 当 い 誓約 い 役員及び管理者

い 氏 ㆰ所 自宅 生 日 役職 電 番号 フ

ッ 番号 就任 日 載 い

技役員 管理者 場 就任 日 段書

い

技 役員 業務 執行 立場 あ 者 いい い

称 者 あ 問わ 当 法人 対 業

務 執行 者及び 準 者 等 支配力

認 者 含

い 法人 ㆂ ㅙ業所等 管理者 載 い

諾 欄

ヷ様式ㄦ段 簿 載者 暴力団員 い 照会

諾 欄 法人所在地 法人 ㆊ表者 職 氏

載 ㄥ 法人 ㆊ表者 押 い。

□

25

福祉用具貸ㄨ計甫書

様式

福祉用具貸ㄨサヸビ 提供 あ ㅙ業所 使用

福祉用具貸ㄨ計甫書 様式 確認

ヷ 福祉用具貸ㄨ計甫 少 容 載 必要

利用者 基 情報 氏 齢 性 要ㅼ護度等

福祉用具 必要 理甥

福祉用具 利用目標

具体的 福祉用具 機種 当 機種 選定 理甥

ㆂ関 者間 共 ㅙ 福祉用具 全 利用

特 注意 必要 ㅙ 日常 衛生管理 関 留意

等

□

26

建物関連法ㆋ協議

録報告書

申請ㅙ業所 建物 い 関連法ㆋ 都 計甫法 建築基準

法 消防法 協議 容 確認

ヷ開疟許 用途変更 農地転用等 各種手簚 必要 場

あ 協議 い

□

27

指定更新申請

出ㅙ 確認書

指定更新申請 い 書類 添付 省略 場 等 既 提

出 申請又 出 容 い 変更 い 確認

□

28

指定 更新 申請等

自己 検表

参考 役員等 範 い

ヷㅼ護サヸビ ㅙ業者 指定等 格ㅙ甥ヷ 消ㅙ甥 指定 消 経過 い

者 あ 等 あ 役員等 範 い ㄦ 参照 い

法人 い病院等 場 療法及び薬ㅙ法 規定 い 管理者

法人 あ 場

役員

業務 執行 社員ヷ 締役ヷ執行役又 準 者

技 準 者 具体的

ヷ 会社 資会社 会社 会社法 規定 社員

ヷ株式会社 会社法 規定 役員 締役 会計参ㄨ 監査役 執行役

理ㅙ 監ㅙ 会計監査人

ヷ社会福祉法人 社会福祉法 規定 役員 理ㅙヷ監ㅙ

ヷ 療法人 療法 規定 役員 理ㅙヷ監ㅙ

ヷ 法人 特定非営利活動 法 規定 役員 理ㅙ 監ㅙ

相談役 顧問等 称 う 問わ イ 掲 者 等

ㆌㄥ 支配力 法人 対 認 者

ㅙ業所 管理 者 ㆂ 政ㆋ 定 使用人

ヷㅙ業所 管理者 基準省ㆋ等 規定 管理者

従 福祉用具貸ㄨㅙ業所 管理者 役員等 範 含

低点 ㅼ護給付 算定 体 等 関 出 い

出 趣

ヷㅼ護保険 度 サヸビ 種 び人員配置やサヸビ 提供 様態等 体 容

算定 報酬額 異 場 あ 当 体 状況や各種加算等 算定要件

等 確認 ㅼ護給付 算定 体 等 出書 ㆌㄦ 体 いう

ㄦ ㅙ い 出 求 い

体 出ㅙ

ㅼ護給付 算定 当 ㅙ前 出 必要 関 告示 定 い ㅙ

居宅サヸビ 計甫策定 支給限度額管理 必要 ㅙ

支払審査機関や保険者 審査ヷ請求 ㄥ 必要 ㅙ

ㆌㄥ 新 ㅼ護保険ㅙ業者 指定 場 又 指定 体 等

変更 生 新 加算や割引 算定 算定 い 場

ㄦ 体 等 出 行 い

出 必要 加算 減算 容及び必要書類

ヷ 容 加算 減算 や割引 算定 う 場 ㅙ前 出 必要

出 い い サヸビ 提供 報酬 支払わ 注意 い

ヷ指定 体 等 変更 生 場 変更 様式第 号 提出 必要

出日 適用 算定 開始 い

新 加算等 算定 場 又 出 目 変更 場

ヷ適 支給限度額管理 利用者や居宅ㅼ護 ㅼ護予防 支援ㅙ業所 対 周知

期間 確保 必要 あ 出日 適用 算定 開始 い

留意ㅙ 通知

毎 日 出 理 場 ⇒ 出 理日 翌 日 適用開始

例 日 出 理 ⇒ 適用開始

日 日 出 理 場 ⇒ 出 理日 翌々 日 適用開始

例 日 出 理 ⇒ 適用開始

技担当部署 到 日 出日 郵 場 余裕 提出

願い

技 日 閉庁日 場 翌開庁日 期限日

加算等 算定 い 場

ヷㅙ業所 体 い 加算等 算定要件 満 加算等 算定 場

や 加算等 算定 明 場 速や 体

提出 い

場 加算等 算定 ㅙ実 疟生 日 加算等 算定

加算等 算定 ㅙ実疟生日 適用 日

体 必要 書類ㄟ覧

出 必要 加算等 容 提出書類

特 地域加算 ㅼ護給付 算定 体 等 関 出書 篨

ㅼ護給付 算定 体 等状況ㄟ覧表 篨

対象地域

島振興対策実施地域 ヷヷヷ犬島

振興山 ヷヷヷ 甘東 ㄦ甤ヷ 津ヷ 甘ヷ中泉

甘西 勝尾ヷ篨工ヷ虎倉

竹 大甤ヷ 甤ヷ土師方ヷ 倉

ㄥ建部 建部ㄥヷ宮地ヷ富沢ヷ甤地子ヷ

品甤

中山間地域等 規模ㅙ業所加算

ヷ中山間地域等 規模ㅙ業所加算 地域 関 状

況 規模 関 状況 両方 要件 当 い 算定

技 成 日現在 岡山 地域 篩地

地域 関 状況 要件 当 当 加

算 対象

加算等 ㄦ ㅼ護給付 算定 体 等 関 出書 篨

ㅼ護給付 算定 体 等状況ㄟ覧表 篨

従業者 勤務 体 び勤務形態ㄟ覧表

加算等 要件 満 い 最終

技 加算等 ㄦ ㅙ業所 加算等 要件 満 場 指

技 加算 追加ヷ ㄦ 場 各ㅙ業所 い 要ㅙ 明書 加算 目 追 ヷ

指定 手簚 い

住点 変更 出 い

ヷ既 申請 出 い ㅙ 変更 生 場 ㅼ護保険法 定 日ㆌ

変更 出 必要

ヷ 変更 容 ㅙ業所 移転 要 変更 場 ㅙ前 協議 必要

あ

ヷ期限 提出 い 遅延理甥書 添付 必要

時 複数 目 変更 出 場 複 書類 省略

人員基準 割 込 人員確保 い場 ㅙ業 休 又 廃 必要

指定申請 必要 書類ㄟ覧

変更 出 必要 ㅙ 提出書類

ㅙ 業 所 称

関 連 目

定款等 載 変更 あ

場 参照 い

変 更 様 式 第 号

福 祉 用 具 貸 ㄨ ㅙ 業 者 指 定 載 ㅙ 付 表 変 更 運 営 規 程

ㅙ業所 所在地

関 連 目

定款等 載 変更 あ

場 参照 い

要

岡山 ㆌ外 所在地 ㅙ業所

移転 場 岡山

廃 移転 所在地 指定権者 新規指定申 請

技ㅙ前協議 必要

変更 様式第 号

技変更 変更 容 欄 変更 郵便番号 所在地

電 番号 Ｆ Ｘ番号 載

福祉用具貸ㄨㅙ業者 指定 載ㅙ 付表

ㅙ業所 ㆮ置 ㆰ宅地 写 等

ㅙ業所 面 各室 用途 明示

ㅙ業所 写真 外観 ㅙ業所 出入口部 ㅙ務室 相談室

保管 ペヸ 消毒済 消毒

技各 方向ㆌㄥ 死角 い う 撮影 用篨 付又

変更 運営規程

ㅙ業所 使用 建物 使用権限 証明 書類

技自己所 場 建物 疠 ㅙ 証明書 写 等

土地 ㄧ要

技賃貸 場 賃貸借契約書 写

建築物関連法ㆋ協議 録報告書

申請者 称及び

主 ㅙ務所 所在地

変更 様式第 号

申請者 定款又 寄附行 等 原 証明 必要

要

運営法人 法人 併 含

場 変更 廃

提出 ㄥ 新規指定申請

申請者 疠 ㅙ 証明書又 条例等

技申請者 等 場 ㅙ業所 設置条例等 指定管理者 場

指定管理協定書 写 原 証明 必要 添付

ㆊ 表 者 氏 生

日 ㆰ 所 及 び 職

変更 様式第 号

申請者 疠 ㅙ 証明書等

誓約書 居宅サヸビ ヷㅼ護予防サヸビ

役員等 簿

技ㆊ表者 ㆰ所変更 場 ㄧ要

申 請 者 定 款 寄 附 行 等 及 び 疠 ㅙ 証 明 書 又 条 例 等

当 ㅙ 業 関

限

変 更 様 式 第 号

申 請 者 定 款 又 寄 附 行 等 原 証 明 必 要 申 請 者 疠 ㅙ 証 明 書 又 条 例 等

技申請者 等 場 ㅙ業所 設置条例等 指定管理者 場

指定管理協定書 写 原 証明 必要 添付

ㅙ 業 所 面

レイ ト 専用 甫

変 更 様 式 第 号

ㅙ 業 所 面

ㅙ 業 所 写 真 外観 ㅙ業所 出入口部 ㅙ務室 相談室

保管 ペヸ 消毒済 消毒 消毒用器

技 各 方 向 ㆌ ㄥ 用 篨 付 又

ㅙ 業 所 管 理 者

氏 生 日

ㆰ 所 及び経

変 更 様 式 第 号

福 祉 用 具 貸 ㄨ ㅙ 業 者 指 定 載 ㅙ 付 表

管理者経 書

資格証等 写 当 ㅙ業 関 資格 場

管理者就任 諾及び誓約書 様式

雇用契約書又 辞ㆋ等 写

技辞ㆋ 場 人直筆 署 ㆰ所ヷ氏 ヷ連絡 ヷ署

日 必要

従業者 勤務体 及び勤務形態ㄟ覧表 変更

技管理者 載

技当 ㅙ業所 ㆂ 職種又 ㆂ ㅙ業所 兼務 あ 場

兼務 ㆂ 職種又 兼務 ㅙ業所 及び職種

載

組織体 管理者 管理 全 ㅙ業所 い 載

技ㆂ ㅙ業所 兼務 あ 場 兼務 勤務形態ㄟ覧表

添付

誓約書 居宅サヸビ ヷㅼ護予防サヸビ

役員等 簿

運営規程 _{変更 様式第 号}

技変更 変更前 及び 変更 欄 変更 容 載

篨 変更 容 載 添付

福祉用具貸ㄨㅙ業者 指定 載ㅙ 付表

技 載ㅙ 変更 あ 場 添付

変更 運営規程

技利用料 変更 あ 場 運営規程 ㄟ部 タロ

利用 い ㅙ業所 新 い タロ 添付

営業日ヷ営業時間 変更 場

従業者 勤務体 及び勤務形態ㄟ覧表 変更

技変更 運営 支 い う 従業者 配置

役 員 氏 生

日 及 び ㆰ 所

関 連 目

営利法人等 疠 ㅙ 証明

書 載 変更 あ 場

参照 い

変更 様式第 号

技 変更前 欄 任 役員 氏

変更 欄 就任 役員 氏 載

役員等 簿

技変更 あ 役員 載

誓約書 居宅サヸビ ヷㅼ護予防サヸビ

技役員 改 ㆰ所変更又 役員 任 場

ㄧ要

住点 ㅼ護給付 請求ヷ支払い い

ヷㅼ護保険ㅙ業者 利用者 サヸビ 提供 ㅼ護給付 支払い 甪

保険者 審査ヷ支払 関 ㅙ務 岡山痝国民健康保険団体連

会 痝国保連 請求 必要 あ

指定通知書 理 痝国保連 手簚 行 い

ヷサヸビ 提供 請求 翌 日 行い 痝国保連 い 請求 容 審査

サヸビ 提供 翌々 請求 翌 ㅙ業者 支払わ

請求 ラヸ 場 支払い い場 あ 留意 い

岡山痝国民健康保険団体連 会 問い わ い

岡山痝国民健康保険団体連 会

700-8568

岡山 桑甤甪 番 号

過誤申立 ㅼ護給付 請求 ㄦ い

過誤申立 国民健康保険団体連 会 請求 ㅼ護報酬 容 誤 あ 場

請求 ㄦ 支払金額 返還 行う

ヷ請求誤 実 サヸビ 提供実績 異 額 ㅼ護給付 支払わ 場

ㅼ護給付 ㄦ 行う必要 あ

既 審査決定済 又 支払い済 ㅼ護給付 誤 訂 ㄟ度請求

ㄦ 支払わ ㅼ護給付 返還 うえ 再請求 行わ いㅼ護給付

支払い ㄦ 行わ 再請求 場 ㅚ 請

求 ラヸ

請求 い請求 行い 支払い 場 過誤申立 方法

ㅼ護給付 返還 行わ

再度 い 容 請求 行う場 又 請求 消 場 ㅼ護給付 過誤申立書

岡山 保険者 提出 過誤 決定 必要 あ 岡山 保健

福祉局 ㅼ護保険課 資格給付 電 問い わ い

住点 ㅙ業 廃 ヷ休 い

ㅙ前 出

ヷㅼ護サヸビ ㅙ業 運営 場 廃 又 休 前

出 ㅼ護保険法第75条第2 及び第115条 5第2

簙簚的 サヸビ 確保

ヷㅙ業 廃 又 休 う 引 簚 サヸビ 提供 希望 利用者

対 必要 サヸビ 簙簚的 提供 う 居宅ㅼ護支援ㅙ業者やㆂ 居宅サヸビ

ㅙ業者 ㆂ関 者 連絡調整 行わ

利用者 サヸビ 簙簚 措置

廃 ヷ休

ㆂㅙ業所 紹ㅼヷ引 簙 等

廃 ヷ休 日 1 前

住点 ㅙ業 再開 い

ㅙ業所 休 再開 場 再開 日 10日ㆌ 出 必要 あ

再開 出書 提出 ㅙ い 指定基準 人員基準ヷ設備基準 満

い 確認 要 ㅙ業 再開 検討 う 場 ㅙ前 ㅙ業者

指 課 訪問通所ㅙ業者 連絡 い

住点 指定 更新 い

ヷㅼ護保険 度 指定ㅙ業者 基準適 状況等 定期的 確認 指定 効力

6 間 期限 設 い

ヷ現在指定 い ㅙ業者 指定日 6 経過 指定 更新 行わ

効期間満了 ㅼ護保険ㅙ業所 指定 効力 失い

ヷ指定日 6 経過 日 効期間満了日 翌日 更新予定日

技指定更新申請 必要 書類 い 低点 指定ヷ更新申請 必要 書類 申請書ヷ