全文
(あて先)
どなたの 証明が必 要ですか
(申請人)
住 所 フリガナ 氏 名
(生年月日)明･大･昭･平 年 月 日
窓口に来 られた人
（代理人）
住 所
氏 名 申請人と
の関係
1本人 ２同居家族 ３その他（ ）
※本人、同居家族以外は委任状が必要です
委 任 欄
私(申請人)は上記の者を代理人として証明の交付・受領について委任します。
※法人の場合は、社印及び代表者印を押印してください。
住 所
氏 名 ㊞
必 要 な 証 明 書 証明年度 通 数 備 考
① 市・県民税 年度 通
② 固定資産税 年度 通 共有名義 あり・なし
③ 軽自動車税 年度 通
④ 国民健康保険税 年度 通
⑤ 法人市民税 年度 通
⑥ 入札参加資格審査申請用 通
⑦ その他補助金等申請用 通
処理
税務課 吉田サ 分水サ
受付
円
本 人確認 欄
運 転免許 証 住 基カー ド
保 険証 その他 （ ）
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If the above mentioned goods, exempted from customs duty and internal tax, are offered for use other than the personal use of yourself or your family, within 2 years after the
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税関に対して、原産地証明書又は 原産品申告書等 ※1 及び(必要に応じ) 運送要件証明書 ※2 を提出するなど、.
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