〒
〒
月
日
届出者氏
印
月
日
福 岡 県 知 事
殿
注意事項
氏
明・大・昭・
月
日
フリガナ
電
番号
－ －
住
所
様式第
号
第
条関係
特 定
療 費
指 定 難 病
受 給 者 証 等 記 載 事 項 変 更 届
受
診
者
フリガナ
性別
男・女
齢
歳
生
月
日
フリガナ
電
番号
－ －
住
所
□住所 電 番号 受診者 省略 当 場合 ☑
受給者番号
保
護
者
受 診 者 が １ ８ 歳 未 満 の 場 合 に 記 入
フリガナ
生
月
日
受診者
関係
氏
明・大・昭・
月
日
変更
月日
変
更
あ
事
項
☑
事
項
変
更
前
変
更
後
□受診者 関 事項 氏 ・住所・ 電 番号 (※ )
□保護者 関 事項 氏 ・住所・ 電 番号 (※ )
□ 被 保 険 者 証 関
事 項 ※
保険種別
国保(一般・退職・組合)・後期高齢・健保協会・健保組合・共済・ 生保・そ 他( )
支給認定基 準世帯員
受診者 保険 加入 い
者 受診 者本人 つ い 記入
不要 ※
世帯員氏
フリガナ 受診者
続柄
( )
世帯員氏
フリガナ 受診者
続柄
( )
世帯員氏
フリガナ 受診者
続柄
( )
世帯員氏
フリガナ 受診者
続柄
( )
国保(一般・退職・組合)・後期高齢・健保協会・健保組合・共済・生保・そ 他( ) 保険者
記号・番号
被保険者
受診者 続柄
( )
受診者続柄
( )
( )
世帯員氏
フリガナ 受診者
続柄
( )
世帯員氏
フリガナ 受診者
続柄
( )
世帯員氏
フリガナ 受診者
続柄
( )
世帯員氏
フリガナ 受診者
続柄
( )
世帯員氏フリガナ 受診者
続柄
( )
世帯員氏
フリガナ 受診者
続柄
( )
世帯員氏フリガナ 受診者
続柄
( )
世帯員氏
フリガナ 受診者
続柄
私
特定
療費
指定難病
支給認定申請書及び特定
療費
指定難病
受給者証
記載
事項
変更
つい
記
届け出
自署 場合 押印を省略
★以
注意事項を参照
記入く
い
保護者や被保険者証
関
事項
う
支給認定基準世帯員
変更
あ
場合
別紙
個人番号記載票
記入を
願い
□ 療保険 適 用 分 ※
ア・イ・ウ・エ・オ・Ⅳ・Ⅲ・Ⅱ・Ⅰ
ア・イ・ウ・エ・オ・Ⅳ・Ⅲ・Ⅱ・Ⅰ
備
考
窓口確認欄
