2
発行 求 方 記 そ 理由 記入く い
例： 利用 希望 転入地へ 返納 所 者 海外等 受け渡し い
転出 送付先 問合 先 －
府中市役所総合窓口課 窓口第 係
電話 － － 直通
使用し 転出 能 希望 無 い 枠内 記入く い 詳しく 裏面 確認く い 使用し 転出 場合 転出証明書 発行
使用し 転出
☑希望し 転出証明書 交付 不要 リ
氏
イ ン 顔写真付 住民基本 帳 。住基 ) 持 方 い 場合
日
無
府中 花子
フチュウ イチロウ 3
生 日
明 大 昭 西暦
日
府中 一郎
4
※ 転出証明書 交付 希望 場合 返信用封筒 封 必要 イ ン
顔写真付 住基
持 方
男 女
日 明 大 昭 西暦
※ 新住所 住 始 日 日以内 転入 行う い場
合 転出証明書 交付 必要
理 由 ) イ ン 住基 持 方 使用し 転入手 希望 転出証明書
○○アパート
世 帯 主
090 **** **** 電話番号 自宅 携帯
※ 日 日中連絡 く番 号 必 記入く い
旧住所
○○県○○市○○町 － －
。 ン ョン 部 番号等 ○○アパート
府中市
宮西
町 丁目 ４ 番地明 大 昭 西暦
1
フチュウ タロウ
府中 太郎
フチュウ ハナコ 異動 日
異 動
方 本 人 含
成 ○○ ○ ○ 日 ※ 新 住 所 へ 住 い 日
日
明 大 昭 西暦
。 ン ョン 部 番号等 府中マンション
氏 府中 太郎
男 女
世 帯 主
リ フチュウ タロウ 府中市長 宛
イ ン
住基 無
無
無
無 柄
世帯主
妻
子 性別
男 女
男 女
転出
郵送用
記入日 成○○ ○ ○日
氏 府中 太郎
リ フチュウ タロウ 出人
リ フチュウ タロウ 氏
府中 太郎
新住所
異動 方 関係 本人 世帯員
出人 住所
○○県○○市○○町 － －
□希望し 転出証明書 交付 希望し ㊞
※国外へ転出 方へ
国外へ転出 場合 転出証明書 交付 返信用封筒 不要
過去 ぼ 国外転出 出 場合 転出日 確認 資料 必要 例：国外転出し 日付 タンプ あ コ
※ う顔写真 あ ペ コ し く い ※ イ ン 住基 使用し 転出 い
イ ン 住基 持 方 必 コ 送付し く い 公的機関 発行 顔写真付 運転免許証 等 以外 本人確認書 類 用い 場合 点以 コ 例：保険証 ャッ ュ 保険証 診察券 保険 証 金手帳等 送 く い ※ 効期限内 限
イ ン 住基 使用し 転出 行う 転出証明書 発行 転 入先 市区町村へ 手 使用し 方 イ ン 住基 持参し 桁
表面 太枠内 必要事項 記入し 出 方 押印 願いし
使用し 転入手 府中市 転出処理 完了し け 手 引越し 前 日数 余裕 申請し く い
新住所 住 い 日 日以内 転入手 必要 希望し チェック し く い
暗証番号 入力 転入手 能
使用し 転出 希望 無 い 表面 使用し 転出 希望し
送付し
い
く
転出 郵送用
返信用封筒 返信用 手
返信用封筒 料金 手 貼付し 返送先 住所 宛 記入く い 速達 返送 希望 場合 速達料金 手 貼付し く い 速達料金 不足し い 場合 普通郵便 返送
新旧住所以外 送付
使用し 転出 希望 方 不要
ふ う市民 通知 使用し 転出
出人 本人確認書類 コ 運転免許証 イ ン 住基 等
