病
児
病
後
児
保
育
事
業
利
用
申
請
書
成 月 日
様
申請者 住 所 宇都宮市
保護者
氏 名 ㊞
病児 病後児保育事業 利用 つい ，次 申請 。
ふ
児 童 氏 名
生
月日
月 日生
月
子さ 愛称
利 用 期 間 成 月 日 成 月 日 日間
保育園等 主 治 名 ℡
自宅電話 緊 急 連 絡 先
続柄 氏 名 生 月 日 勤 務 先
父 ℡
母 ℡
℡
℡
子さ 病気 つい
症状 あ ○ つけ く さい。
発熱 発疹 咳 痛 腹痛 下痢 吐 気 頭痛 そ 他
いつ こ 症状 。 月 日
投薬 うけ い 。 い い い
常備薬 い 。 い い い
そ 他
食事 状況 離乳 状況 食事制限 ア ギ 除去食等
体質やくせ 心配 こ ，配慮 ほ いこ 薬物ア ギ 既住症等
予防接種 つい 接種済 ○ つけ く さい
BCG 三種混合 ジフテ ア 百日咳 破傷風 麻 風 混合 MR
麻 単独 風 単独 日本脳炎 ポ オ
そ 他
児童 看護 い理由
勤務 都合 傷病 事故 出産 そ 他
世帯 分※ 生活保護世帯 市民税非課税世帯 婚姻 いひ 親家庭 そ 他 世帯
