別記様式第１号（第２条関係） 【提出先：保健所生活衛生課 ℡626-1109】
特 定 建 築 物 届
年 月 日
（あて先）宇都宮市保健所長
届出義務者 住 所
（法人にあっては，主たる事務所の所在地）
氏 名 印 （法人にあっては，名称及び代表者の氏名） 電話番号
建築物における衛生的環境の確保に関する法律第５条第１項（第２項）の規定により， 次のとおり届け出ます。
特定建築物の 名称
特定建築物の 所在場所
特定建築物の 用途
特定建築物 の延べ面積
特定用途 特定用途以外の用途 延べ面積
㎡ ㎡ ㎡
特定建築物 の構造設備 の概要
特定建築物の所有者， 占有者その他の者で 当該特定建築物の維 持管理について権原 を有するものの氏名 及び住所
住 所（法人にあっては，主たる事務所の所在地）
氏 名（法人にあっては，名称及び代表者の氏名）
特定建築物の所有者 （所有者以外に当該 特定建築物の全部の 管理について権原を 有する者があるとき は当該権原を有する 者）の住所及び氏名
住 所（法人にあっては，主たる事務所の所在地）
氏 名（法人にあっては，名称及び代表者の氏名）
建築物環境衛生管理 技術者の氏名及び免 状番号並びに他の特 定建築物に係る管理 の有無
住所及び氏名
免状番号 第 号
有 特定建築物 の名称
無
特定建築物 の所在場所
特定建築物使用開始 （該当）年月日
年 月 日
