様式第６号（第9条関係）
睦沢町住宅リフォーム補助金実績報告書
年 月 日
睦沢町長 様
申請者 住 所
氏 名 ㊞ 電話番号
年 月 日付け 第 号をもって交付決定された睦 沢町住宅リフォーム補助金に係るリフォーム工事が完了したので、睦沢町住宅リフォー ム補助金交付要綱第９条の規定により、下記のとおり関係書類を添えて報告します。
記 住宅の所在地 睦沢町
町内 施工 業者
住 所
（町内に本店を有する法人にあっては、その所在地）
氏 名
（町内に本店を有する法人にあっては、その名称及び代表者氏名）
電話番号 工 事 内 容
工 事 期 間 着手 年 月 日 完了 年 月 日 工 事 金 額 円（消費税及び地方消費税を除く。） 補助金交付決定額 円
添 付 書 類
（１） 契約書又は請書の写し （２） 領収書の写し
