第3号様式(第5条関係)
特 施設設置者氏名変更等届出書
年 月 日
先 上越市長
住所 (法人 あっ 所在地)
届出者
氏名 法人 あっ 名称 及 び 代 表 者 氏 名
電話
次 お 特 施設 設置者 氏名(名称 住所 所在地 代表者 氏名)又 工場等 名称(所在地) 変更があっ 届け出ます
変 更 内 容
変 更 前 ※整 理番 号
変 更 後 ※受理年月日 年 月 日
変 更 年 月 日 年 月 日 ※施 設番 号
変 更 理 由 ※備 考
備考 ※印欄 記載し い く さい
様式 水質汚濁に係る特定施設等を設置する工場･事業場の皆さんへ 上越市ホームページ
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