利用形態別 齢別料金 わ 書類 料金表
保険契約書 写
資格者 保育士又 護師 い 資格証明書 写
施設案 ン ッ 等
＜留意事 ＞
本 部 要押印 副本 部 写 届出者控え 用意 く さい 様式第 号 法第 条 第 規 業務 目的 事業所
認 外保育施設運営状況報告書
成 日
代定表定者
電
児童福祉法第 条 規 関 書類 添え 別紙 届け出
先 狭山市長
住 所
氏
。又 称週
印
添付書類
連絡先担当者
担当者
電 番号
○法第 条 第11 規 業務 目的 施設用
※1
※「
事業所 称
設 置 主 体
サ ビ 容 記載 注
意 類
こ 児 場合 齢 記入 こ
～
土曜日 ～
日 祝祭日 ～
ヶ ～ ヶ ～
備 考 系列施設数 所 直営店 Ｆ
無 所
～
日 ～
事 業 所 称
Tel Fax
事 業 開 始 日
Tel
成 日
最寄 駅 線 駅
歩
３５４法人 他法人 任意団体 設 置 者
管 理 者 氏 職
代 表 者 氏 職
成 日現在
運営状況報告
Tel E-mail address
施 設 所 在 地
狭山市
設 置 者 住 所
管 理 者 住 所
系 列 施 設
提供 サ ビ 容
極契約 対象 齢
一時預
「4時間保育
個人 株式会社 社会福祉法人
う 埼玉
保育提供 能時間 通常保育提供 能時間 時間外保育提供 能時間
～
ヶ ～
夜間保育
期契約 ヶ ～
利 用 料 金 設 状 況
単位 単位 日単位 時間単位 日中 夜間別
所得別 他 設
ヶ ～
ヶ ～
食事代
入会金
ャンセ 料
※利用形態別 齢別料金 わ 書類 添付 こ
※利用形態別 齢別料金 わ 書類 添付 こ
保育 い 児童 人数 成 日現在
時間以
時間～ 時間以 時間～ 時間以 時間～ 時間以 時間～
学童 以 就学前 利
用 料 金
児
以
。就学前週
学童 計
計 -「
早朝 5時～〒時
日中
〒時～1〒時
夜間 1〒時～「「時
深夜
「「時～5時 会員
入会 常態的 利用 者
児 児 児 児
極額 期契約 一時預
他 単位 時間 単位 時間
-1
児 児 児 児 児 学童
児 児
計 以
就学前 非会員
一時的 利用 者
員
児 児 児 児 児
利 用 料 金 単位
。時間週
児
単位 利用形態
齢 保 育 提 供 時 間
齢
職務 事 い 職員 配置数 成 日現在
人 人 人 人
※ 記 日 勤務延 時間数 除 常勤換算後 人数 記載 こ
( )
職務 事 い 職員 配置予 数 均的 職員配置
人 人 人 人
※ 記 日 勤務延 時間数 除 常勤換算後 人数 記載 こ
( )
常勤 人 非常勤 常勤 非常勤
家庭的 家庭的
定 他職員 除く 合計
資 格
無 等
常勤 非常勤
資格者 保育士又 護師 い 保育士登録証 写 等 資格 確認 書類 添付 こ
資格者 保育士 又 護師 い 保育士登録証 写 等 資格 確認 書類 添付 こ
資格 事 い 場合 記入
人 非常勤 人 非常勤 人
人 調理員 人
人 他 人
資格 事 い 場合 記入
事 い い 准 護師 人 准 護師 人 調理員
計
記 う 主 保育時間 あ 11時間 い 再掲
以
。就学前週
時間帯別 利 用児童数
極 期契約 一時
預 含
延 数 記 入 く さ い
児 児 児 児 児
1】〔00～1】〔59 1〒〔00～1〒〔59 19〔00～19〔59
「0〔00～「1〔59
「「〔00～「」〔59 0〔00～【〔59
定事業所長 定保育 事者 除く 定 他職員 除く 合計
資 格
無 等
保育業務 事 保育士 人 保育士 人
～
人 人
学童
】〔00～〒〔59 9〔00～1【〔59
児
人
常勤 人 非常勤 人 常勤 人 非常勤 人 常勤 人 非常勤 人
人
保育者 人 保育者 人
事 い 護師 人 護師 人 他
人 常勤 准 護師
他
人
保育士 他 人 他 人
護師
定事業所長 定保育 事者 除く
人
保育業務 事 保育士 人 保育士 人 調理員 人 調理員 人
人 人 人
常勤
人 他 人
事 い い 准 護師 人 准 護師 人
事 い 護師 人 護師 人 他
護師
准 護師
他
家庭的 家庭的
保育者 人 保育者 人
保育士 他 人 他 人
齢 保育状況
施設 在籍 い 保育 事者数
う 研修 講 無 保育 質 向 研修
子育 支援員研修 家庭的保育者等研修
他
研修 終了証 写 等 研修 講 こ や参加 こ 書類 添付 こ
保育計画 策
い 研修 終了証 写 等 研修 講 こ や参加 こ 書類 添付 こ
研修 実施状況
保護者 連絡状況
定睡 中 乳幼児 細 観察 定仰向け寝
定禁煙 厳 利用開始後
採 用 時 採 用 後 職員 研修等 参加状 況
提携医療機 関
乳幼児突然死症候群 予防
保護者及び利用希望者 事前 面接
利用開始時 健康状態 観察
利用開始時 個別検査 児童 健
康診断
や病気 時 措置 全管理 事故防 組状況
無 研修 等
無 保
険 加 入 状 況
加 入 保険 種類
※保険契約書
別添 保定険定事定故
容 未加入
職員 健 康診断
未実施 未実施 無 無 未実施
参加 研修 等 参加者数
無 無 未実施
実施
利用開始時
無 無 無
実施 実施 実施 診断書 提出 子健康手帳 確認
緊 急 連 絡 表 作 成
連 絡 帳 作 成
参加者数
未実施 未実施 未実施 未実施 検便
保定険定金定額
間 案 案 イ ム 行事予 保育目標
人 人 人 人 人
賠償責任保険 傷害保険 他
機定関定 所定在定地 電 番号 提携 容
全管理 事故防 研修 期的 実施 い
全管理 事故防 手 やマニュア 整備 職員 周知 い 回 消防署 病院等関 機関 連絡 密 緊急 場合 適 体
う い
他
体温 排便 食事 睡 顔ぼう 他
研修 等 参加者数
保育 事者 質 向 研修 期的 実施 回
回 保護者 連絡 医療機関 診 他
服装 外傷 清潔 他 診断書 提出 子健康手帳 確認
実施 隔 回
定 実施 施設 実施 診断書 提出 他 定 実施 施設 実施 診断書 提出 他 定
未実施 未実施
○ 全対策 実施 容
○事故防 実施 容
○緊急時 対策 実施 容
定サ ビ 容等 掲示 定利用者 契約時 書面交付 定利用予 者 契約 容等 説明
定職員 簿 履 書 定児童利用状況表 定資定格定証定明定書
定職員 雇用等状況 わ 書類 雇用通知書 賃金 帳等
※定 ン ッ 料金表等 添付 く さい 児童票 作成状況
帳簿 作成 整備状況
不適
利用者等 情報提供
無
無
無 無
実施 未実施 実施 未実施 実施 未実施
子 預 サ ビ マッチン サイ ＵＲＬ
全 確 保
適 不適
適 不適
マッチン サイ ペ 印 等 マッチン サイ 提供 サ ビ 容 関 情報 伝 等 い
こ 書類 添付 こ
成長記録 健康診断記録 無 家庭状況 既往症 健康状況
適
設置者 法人 民間会社 任意団体等 場合 代表者 氏 及び職 記入 く さい 管理者 事業所長等貴事業所 け 責任者 氏 及び職 記入 く さい
＜ 極契約＞
＜ 期契約＞
＜一時預 ＞
＜夜間保育＞
午後 時 越え 保育 実施 宿泊 伴わ い保育サ ビ 提供
＜「4時間保育＞
「4時間 い 時間帯 保育サ ビ 提供
利用料金 設 当 全 ○ く さい
定定 員 い 特 い場合 貴事業所 い 職員配置等 考慮 時 保育 行うこ 能 人数 記入 く さい
定定運営状況報告記入日 い 職務 事 い 全 職員 い 配置数 記入 う 実際保育 事 い 職員 い 常勤換算 資格者及び 資格者以外 職員別 勤務延 時間数 合
計 時間 割 記入 く さい 事業所長 い 実際 保育 事 い
場合 こ 含 く さい
資格者 保育士又 護師 い 保育士登録証 写 等 資格 確認 書類 添付 く さい
-1
定定利用料金 い 利用形態別 齢別 記入 く さい 別途食事代 入会金 ャンセ 料等 必要 場合 費用 い 記入 く さい 利用形態別 齢別 料金 わ 書類 添付 く
さい
-「
定定利用料金 い 会員 非会員別 時間帯別 記入 く さい 利用形態別 齢別 料金 わ 書 類 添付 く さい
運営状況報告記入日現在 満 齢 齢別 児童数 記入 く さい 一時預 児童 含 学童 運営状況報告記入日 あ 学生以 児童数 記入 く さい
系列事業所数 当運営状況報告 対象事業所 含 数 記入 対象事業所 所在 都 府 あ 系列事業所 数 記入 く さい
定各サ ビ 義 以 あ 貴事業所 い 提供 い サ ビ 全 ○ 当
無い場合 記載 入 能 児童 齢 児 い 齢 い 記入
く さい
利用児童 保護者 単位 保育日や保育時間 契約 通 的 保育サ ビ 提供
利用児童 保護者 日単位又 時間単位 期的 契約 的 保育サ ビ 提供 極契約 除く
利用児童 保護者 日単位又 時間単位 不 期 契約 保育サ ビ 提供
記載上の注意
次 う 当 ○ く さい
個人………個人 設置 株式会社………株式会社 設置
社会福祉法人…社会福祉法第「「条 義さ 法人 設置
法人……特 非営利活動 法 基 い 特 非営利活動 行うこ 主 目的 法 こ 設立さ 法人 設置
他法人…… 記 い 当 い法人 設置 医療法人等 限会社 商法 基 い法人 ここ 入
任意団体………保護者 共 設置 い 等 法人 い団体
定定「4時間表示 00時00 ～「」時59 記入 く さい 「4時間保育 実施 い 場合 00時00 ～ 00時00 記入 く さい 時間外保育提供 能時間 通常 保育提供 能時間外 利用者 希 望 応 保育 提供 行う場合 時間 記入 く さい
提携医療機関 い 具体的 提携 容 記入 く さい
子 預 サ ビ マッチン サイ 利用 事業所 い 利用 マッチン サイ Ｕ ＲＬ 記入 く さい 事業所自 サイ 利用 保護者 事業所 相互 連絡
場合 除
貴事業所 け 研修 実施状況 い 実施 い 場合 都 府 等 実施 研修 参加 含 回数 記入 く さい 回実施 い 場合 0.5 回 記入 く さい
貴事業所 け 全管理 事故防 組 い 研修 実施 い 場合 都 府 等 実施 研
修 参加 含 回数 記入 く さい 回実施 い 場合
0.5 回 記入 く さい
職員 健康診断 う 採用後 い 運営状況報告記入日 度 実施状況 あ
○ く さい
職務 事 全 職員 事業所長 保育 事者 調理員 他 職員 研修等 直近 回 参加状 況 い 記入 く さい 運営状況報告記入日 度 参加 研修 回以 場合 全
記入 く さい
保育 事 い 職員 こ 研修 講状況 い 記入 く さい 事業所長 い 実際 保育 事 い 場合 研修 講状況 い 記入く さい
定定保険加入状況 い 利用児童 関 保険 限 事業所設備 対 火災保険等 含 い く さい 保険会社 契約書類 添付 く さい
職務 事 全 職員 い 配置予 数 貴事業所 け 均的職員配置数 記入 う 実 際保育 事 い 職員 い 常勤換算 資格者及び 資格者以外 職員別 勤務延
時間数 合計 時間 割 記入 く さい 事業所長 い 実際 事
い 場合 こ 含 く さい
