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別紙3 医療安全等 (医事・薬事関係) 通知集 熊本市ホームページ

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Academic year: 2018

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別紙第3

番号 実施日 麻酔法 年齢 性別 病名 手術術式 術者

1 2 3

・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・

298 299 300

・ ・

厚生労働大臣 殿

年 月 日生ま

申請者 麻酔施行経験

下記 通 相違 いこ を証明す

医療機関名

注 記載す 症例 気管 挿管 よ 全身麻酔 あ 申請者が麻酔 実施を主 担当した症例 限 申請者氏名

注 麻酔法 い 吸入麻酔 静脈麻酔 硬膜外麻酔等 別を明記す こ また 複数 麻酔法を用いた場合 併用した麻酔法 す を明記す こ

麻酔施行経験証明書

症例数 計 症例

病院

所 在 地

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