様式第 号 第８条関係
小千谷市住宅取得補助金実績報告書
成 月 日
小千谷市長 あ
申請者 〒 －
住 所 小千谷市城内 丁目 番 号
フリガナ オ ヤ タロウ
氏 小千谷 太 郎 印
電話番号 0258 － 83 － 3514
成 月 日付け、小建第 号 交付決定 あっ 成 度
小千谷市住宅取得補助金に係 業を完了し 次 報告します
交付決定額 □□□， 円
添付書類
請負又 売買契約に係 領収書 写し
住宅 登記 項証明書
完成写真 周囲 状況 分
売買契約書 写し 購入 場合
販売業者 宅地建物取引業法に基 く免許 写し 購入 場合
そ 他市長 必要 認 書類
私 補助金を次 金融機関に口座振込す こ を申し出ます 金 融 機 関
○ ○ 銀行・信用組合・金庫・農協 △ △ 本店・支店
預金種別 普通・当座
口座番号
口座 義
フリガナ オ ヤ タロウ
氏 小千谷 太 郎
※ 口座 義 申請者 請求者 一 あ こ
※ 訂正す 場合 重線 消し 後 訂正印を押印し く さい
記
載
例
※ 記入し い く箇所 ゴシ ク体 太字 にし あ ます
※ 訂正す 場合に 重線 消し 後 訂正印を押印し く さい
