国語学年 年 月 日
児童 生徒氏名 年 月 日
ふ 国籍
漢字 英語名 方 タ
約 年 ヶ月
生年月日 西暦 年 月 日 年
現住所
現地校 ＩＳＤ ISD
ふ
保護者氏名 携 電話番号
ふ
保護者氏名 携 電話番号
性別
ふ
ふ
ふ
日本 転入 学校名 学校 学年 年
スチン日本語補習授業校
個人調査票
生年月日 西暦 氏名
現地勤務先名
日本 会社名 駐在員 方 み 英語名 方
英語表記
現在迄 海外滞在年数 Middle
Last
算数 数学学年
現地勤務先名 E- ai ア レス
本校 学年
兄弟 姉妹 いて
日
※記入さ た情報 スチン補習校入学審査 み 目的 使用し 一切転載し い 不要 た書類 責任を持 て破棄す
学校名 国名
新入生 み
月迄通学 州名
他国 他州 在外教育施設
転入
年 日
日
月 月 年
年 性別 First
月 頃 グリ ン 無
月 勤務先電話番号
勤務先電話番号
電話番号 自宅 今後 滞米予定 帰国予定
保護者 いて
E- ai ア レス 記入日
入学日 名
姓
現地校名 学年
通信教育
Ｇｒａ School/Academy Ｇｒａ School/Academy 現時点
８月
氏名 年 月 日
★ 渡米して 年 ヶ月
歳 ヶ月頃 ～ 歳 ヶ月頃
歳 ヶ月頃 ～ 歳 ヶ月頃
母親： 父親：
： ：
スチン日本語補習授業校
言語調査票
希望学年 記入日
子さ アメリ び日本滞在 いて
次 ～ 中 当て 番号 左 ○をし 必要 項目を記入して さい 渡米す 前 日本 滞在して 日本へ戻 予定 あ 長期滞在者
永住 予定 者 日本 住 いた あ
★ 期間 日本 保育園 幼稚園 学校 通 てい した
永住 予定 者 長期 日本 移住した い
*長期滞在者 ヶ月以 意志を持 て在留す 日本国籍保持者 永住者 い方 す
★ 補習校 通 ていた あ す
居してい 家族 大人 言語 いて
記 選択肢 家族 当て 番号を記入して さい
他 子様 関係：
．日本語を母国語 してい
．日本語以外を母国語 してい 日本語 流暢 あ
．日本語以外を母国語 して 日本語 知識 少しあ
．日本語以外を母国語 して 日本語を殆 た 全 使わ い 他 子様 関係：
居 家族 大人 いて特記して たい あ ば 記入 さい
家族 話す時 母親 話す時 父親 話す時
年 週間 い
年 一度 割合
． 日本 音楽を聴
． 日本語 レビやビ を見
日本語 ふ あい いて
次 ～ 問い ○ × 答え さい
子さ 家庭 会話 いて
子さ 家庭 会話 いて特記して たい あ ば 記入 さい 右記 選択肢 状況 当て 番号を記入して さい
． すべ 日本語 ある
．日本語が大半だが その他の言語が混ざるこ がある
兄弟 子供 話す 時：
．日本語以外の言語が大半だが 日本語が混ざっ いる
． 全 日本語以外の言語 ある
．日本語 その他の言語半々 混ざっ いる
他日本語 触 合う機会 あ した 記入 さい
． 日本 祖父母 達 電話 メ 手紙 や をしてい
． 長期 た 日本 帰国してい
． 日本語 本を読 た 読み聞 せてい
． 日本 通信教育を使 て学習してい
． 公文 国語 通 てい
． 他 方法 日本語を教えてい
． 日本語を話す 達 遊 機会 多い
定期的 日本 幼稚園や学校 体験入園 入学してい
