成 ８日
青森県糖尿病性腎症重症化予防プロ ム
青 森 県 医 師 会
青森県糖尿病対策推進会議
青 森 県
．本プロ ムの趣旨
糖尿病 重症化 網膜症 腎症 神経障害 合併症 引 起 患者
ＱＯＬ 生活 質 著 く さ 医療経済的 大 負担 社
会 強い
青森県 健康あ 21 第2次 い 生活習慣病 発症予防 重症
化予防 組 様々 組 進 成28 人口動態統計
糖尿病死亡率 3 連 全国最 い
成29 9 14日 青森県医師会 青森県糖尿病対策推進会議 県
青森県糖尿病性腎症重症化予防連携協定 締結 糖尿病性腎症重症化予防
向 組 更 推進 青森県糖尿病性腎症重症化予防 以
いう 策定
．基本的 考え方
目的
糖尿病 重症化 ス 高い医療機関 診者 治療
中断者 医療機関 治療 結び 糖尿病性腎症等 治療中 患
者 う 重症化 ス 高い者 対 主治医 断 保健指導対
象者 選定 腎不全 人工透析 移行 防 含 糖尿病性腎症重
症化 予防
本プロ ムの性格及びプロ ムの条件
国 準 市 村及びそ 他 医療保険者並
び 後期高齢者医療広域連合 以 保険者等 いう 組 容易
う 組 考え方や具体的 組 容 例示 あ
各地域 実情 応 独自 基準 設定 柔軟 対応
可能 あ 現 保険者等 い 行わ い 組 尊重 あ
各保険者等 単独又 圏域 策定 場合 以 い
満 あ 必要 あ
対象者 抽出基準 明確 あ
保健指導 実施 場合 専門職 組 携わ
事業 評価 実施
組 実施 あ 青森県糖尿病対策推進会議 連携
組 あた ての関係者の役割
保険者等 役割
保険者等 健診 タや セ タ等 用い 被保険者 疾病構造や
健康問題等 分析 地域 実情 応 対策 立案
対象者 支援 容 検討及び 組 実施 あ 地域 医療機関等
連携 様々 観点 総合的 検討 重要 あ 必要 応 郡
市医師会 連携体制構築 協力 依頼 関係機関 情報
共
実施 組 い そ 結果 評価 分析 行い PDCAサイ 基
い 次 事業展開
県 役割
保険者等 事業 実施状況 保険者等
滑 事業実施 支援 観点 医師会や糖尿病対策推進会議 保険者等
組状況 共 課題 対応策等 い 議論
県医師会 役割
青森県医師会及び郡市医師会 会員及び医療従事者 対 県や保険者等
行う糖尿病性腎症重症化予防 組 周知 保険者等 医 連
携体制 構築 支援 医 専門医等 連携 強化
研修 行う 必要 協力 行う
青森県糖尿病対策推進会議 役割
糖尿病性腎症重症化予防 係 県や保険者等 組 い 構成団体 周知
医学的 科学的観点 言 行う 保険者等 組 協力
会議 県や医師会 保険者等 組状況 共 課題 対応
策等 い 議論 地域 民や患者 啓発
． 組方策
保険者等 健康課題や他 保健事業 状況 応 選択
う以 組 示 い
医療機関 診者 医療中断者 対 診勧奨
ハイ ス 者 対 保健指導
医療機関未 診者、医療中断者 対す 診勧奨及び保健指導
① 対象者 抽出
特定健診 タ セ タ等 対象者 抽出
注
抽出基準 型糖尿病 あ 記
ア 医療機関 診者
過去 健診 い 空腹時血糖値126mg/dl 時血糖200mg/dl 以
又 HbA1c6.5％以 者 セ タ等 医療機関 診 者 当 基準 満 者 う 尿蛋白1+以 又 eGFR60ml/分/1.73㎡
満 者 い 糖尿病性腎症 ス 高い 強く 診勧奨 行
う
イ 医療中断者 セ タ等 対象者 抽出 可能 市 村
過去 糖尿病治療歴 あ 患者 最終 診日 6 程度経過
診 記録 い者
診勧奨 方法
保険者等 次 ア ～ い 方法 診勧奨及び保健
指導 行う 注2
診勧奨 あ 紹介状 参考様式1 医療機関 連携
望 い
ア 個 相談又 戸 訪問
イ 集団指導
ウ 電
郵送 通知等
ハイ ス 者 対す 保健指導
対象者 抽出
ア 保険者等 抽出
糖尿病 治療中 者 経過観察含 中 保険者等 個 定 基準
基 対象者 抽出
糖尿病性腎症 発症 い 者 く そ ス 高い者
い 保険者等 い 優先 保健指導 行う 望 い
推奨 基準 次
a 糖尿病性腎症 病期 第2 期～第 4期 思わ 者(特定健診等 結果
抽出 場合 以 い 当 者)
尿蛋白み以
eGFR60ml/分/1.73㎡ 満
Ⅰ度高血 140/90mmHg 以 タボ ッ シン 当者
c そ 他 保険者等 必要 認 者 イ 医療機関 抽出
糖尿病治療中 尿ア ン 尿蛋白 eGFR等 腎機能 明
糖尿病性腎症第 期～第 期 診断さ 保健指導 必要 医師 断
患者 対象
例え 生活習慣改善 困難 方 治療 中断 方等 想定さ
そ 場合 医療機関 事前 保険者等 入 可否 確認
保健指導対象者 同意 得 保険者等 糖尿病保健指導情報提供書 参
考様式 送付
対象者 選定
保険者等及び医療機関 抽出 者 う 保健指導 参
加 い 人及び 医 同意 あ 者 対象
市 村 実施体制 勘案 CKD重症度分類注3 参考 組 望
い 注4
次 者 い 保健指導対象者 除外
ア 等 終 期 あ 者
イ 認知機能障害 あ 者
ウ 生活習慣病管理料 糖尿病透析予防指導管理料 算定 い 者
医 必要 認 者 い 保険者等 対応可能
範 い 対象
そ 他 疾患 い 医 除外 断 者
保健指導実施 手 医 連携体制 構築
保険者等 以 方法 く 保険者等 個 定 方法
医 医師会等 連携 保健指導 実施
◎ 医 又 郡市医師会 了解 得
保険者等 組 目的 保健指導 対象者 抽出基準 実施 保健指導
容等 い 医 又 郡市医師会 説明 包括的 了解
得 後 保健指導 実施
◎保険者等 医 又 郡市医師会 対 保健指導 関 連携依
頼
a 保険者等 組 目的 保健指導対象者 抽出基準 実施 保健指導
紹介状 参考様式 発行 対象者 医療機関 持参 医療中断者 対
特定健康診査及び医療機関 診勧奨 先 行う
b 医 保険者等 紹介状 対象者 同意 得
診察結果や保健指導 容等 記載 保険者等 糖尿病保健指導情報提
供書 参考様式 発行
c 保険者等 糖尿病保健指導情報提供書 記載さ 事 踏 え 保健指
導 行う 保険者等 保健指導実施後 糖尿病連携手帳等 活用 対象者
通 医 指導 容 情報提供
d 保険者等及び 医 糖尿病連携手帳等 活用 情報 共 い
く
◎ 医 又 郡市医師会 保険者等 対 保健指導 関 連携依
頼
a 医 保健指導 対象者 抽出 組 目的 保健指導対象
者 抽出基準 実施 保健指導 容等 い 説明 対象者 同意
得 保険者等 糖尿病保健指導情報提供書 送付
b 保険者等 糖尿病保健指導情報提供書 記載さ 事 踏 え 保健指導
行う保険者等 保健指導実施後 糖尿病連携手帳等 活用 対象者
医 指導 容 情報提供
c 保険者等及び 医 糖尿病連携手帳等 活用 情報 共 い
く
保健指導 容
原則 保険者等 定 糖尿病性腎症第 期 者 対
い専門職 保健指導 実施
実施保険者等
保健指導対象者 選定 同意 関 複数 保険者等 や い
医 負担 個々 対象者 い 医 個
同意 求 方法 当面 市 村国保及び後期高齢者医療広域連合 い
組 開始 他 保険者等 い 市 村国保及び後期高齢者医療広域連
合 組 踏 え 滑 実施方法 確立 医 医師会等
合意 得 場合 実施 い
医療機関 診 糖尿病医療中断者 対 診勧奨及びハイ ス 者 対
保健指導 流
かか け医と糖尿病専門医等との連携
医 各種診療 イ イン 活用 糖尿病患者 診療 行う
医 糖尿病専門医 糖尿病患者 医療提供 当 患者 病状
維持 改善 必要 応 紹介 逆紹介 行う 合併症 治療 行
う医師や歯科医師等 連携関係 構築 患者 中心 医療 提供
．プロ ムのＰ Ａサイ
保険者等 事業 PDCA サイ 基 い 展開 いく 保険者等 事業
計 当 青森県保健医療計 健康あ 第 次 青森県
医療費適 化計 糖尿病対策 数値目標等 参考 ス チャ 構
造 セス 過程 アウ ッ 事業実施量 アウ 結果 各段
い 評価目標 設定 事業実施後 各段 い 評価 行う 中長
期的 費用対効果 観点 評価 行う
．円滑 事業実施 向けて
糖尿病性腎症重症化予防 基 的 組 い 示 各
地域 実施 当 保険者等 医療関係者 密接 連携 事業 行う必
要 あ
各保険者等 い 当部分 直接適用 事業
実施 可能 場合 保険者等 単 又 圏域単
参考 地域 実情 あ 策定 可能 あ
記載 い事 い 成28 4 20日 公表さ
国 糖尿病性腎症重症化予防 参考
注 医療機関 診者 医療中断者 早期 把握 市 村 国保 タベ ス
シス KDB 等 活用 通院状況等 確認
注 糖尿病医療中断者 い セ 的 診 認 い場合 あ
医療機関 的 診 必要 い 医師 断 基 医療機関
診 い い あ 電 個 面談等 診勧奨 行う場合 医
療機関 診 く 経緯 い 十分把握 行う 重要 あ
注 CKD 重症度分類
注 ア ン尿 早期腎症 診断 用 さ い 健診 目 い
医療機関 い ア ン尿 関 検査 実施 ア ン尿 認
参考様式 １
紹介状 保険者等 → 医療機関
成 月 日
療機関名
御中
特定健康診査 結果 高血糖を指摘さ 療機関受診 対象者 ま
つ ま 御高診く さいま うお願いい ま
お お手数 糖尿病保健指導情報提供書 御記入 御返送 ほ お願いい ま
氏 名 生 月日 月 日生 男 ・ 女
所 電 番号
健診結果 成 月 日実施 添付資料
血糖 空腹時・随時 mg/dl
尿定性検査 蛋白 糖
HbA1c ％
そ 他
保険者名
担当者名
参考様式 2
糖尿病保健指導情報提供書 医療機関→保険者等
成 月 日
市町村特定健診担当課長 殿
療機関名
主 治
氏 名 生 月日 月 日生 男・女
所 電 番号
診断名 糖尿病 1型・2型・他 そ 他
検査結果 血糖 空腹時・随時 g/dl
HbA1c ％
当事項 チェック く さい
保健指導を実施 こ □適当 □不適当
必要 応 以 へ 記入もお願い ま
尿蛋白 分 □Ａ１ □Ａ2 □Ａ3
尿アルブミン/Cr比(mg/gCr) 30 満 30～299 300以
分 □ １ □ 2 □ 3a □ 3b □ 4 □ 5
腎機能
正常ま
高値
正常ま
軽度
軽度～
中等度
中等度～
高度
高度
期腎不全
Ｋ
数値(ml/分/1.73㎡) ≧90 60～89 45～59 30～44 15～29 ＜15
記 事項 つい 保健指導を実施 こ 適当 あ
□ 食事指導 □ 運動指導 □ 禁煙指導 □ 眼科指導
□ 口腔衛生指導 □ 服薬指導
□ そ 他
糖尿病 加え 記 疾患 留意 保健指導を実施 こ 適当 あ
□ 高血圧症 □ 脂質異常症 □ 肥満 □ 歯周病
□ そ 他
