様 式 第 1 号 ( 第 7 条 関 係 )
成 年 後 見 制 度 利 用 支 援 事 業 助 成 申 請 書
年 月 日 燕 市 長 様
申 請 者 住 所
氏 名
㊞
電 話 番 号
次のとおり関係書類を添えて申請します。なお、審査の際、必要な情報を 関 係 機 関 に お い て 調 査 確 認 す る こ と に 同 意 し ま す 。
成 年 被 後 見 人
氏 名
性 別
男 ・ 女
生 年 月 日
年 月 日
住
所 電 話 番 号 （ ） 入 所 施 設 名
施 設 入 所 者 の み 記 入
成 年 後 見 人
氏 名
職 業 住
所
電 話 番 号 （ ） 生 活 保 護 受 給 の 有
無
□ 有 □ 無
法 定 後 見 の 類 型 成 年 後 見 ・ 保 佐 ・ 補 助 成 年 後 見 人 等 報 酬
決 定 額
（ ※ 報 酬 付 与 の 審 判 に よ り 決 定 し た 額 ） 円 報 酬 助 成 申 請 額 理 由
円
添 付 書 類
① 審 判 の 決 定 通 知 書 の 写 し
② 家庭裁判所に提出した財産目録の写し ( これに相当する書類として家
庭 裁 判 所 が 受 理 し た も の )
