OKAYAMAリウマチネットワーク 生物学的製剤パス
患者ID ( ) 氏名：（ ）
投与前 投与開始 1か月 2か月 3か月 4か月 5か月
年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
投与方法
kg
血液検査 □血液検査 □血液検査 □血液検査 □血液検査 □血液検査 □血液検査
尿検査 □尿検査 □尿検査 □尿検査 □尿検査 □尿検査 □尿検査
β-Dグルカン □β-Dグルカン □β-Dグルカン
KL-6 □KL-6 □KL-6 □KL-6
MMP-3 □MMP-3 SpO2 □SpO2
両手X線 □両手X線
HBｓ抗原 □HBs抗原 HCV抗体 □HCV抗体 抗DNA抗体 □抗DNA抗体 ツベルクリン
反応
□ツベルクリ ン反応
胸部X線 □胸部X線 □胸部X線 □胸部X線 □胸部X線
問診 □問診 □問診 □問診 □問診
疼痛関節数 個 個 個 個 個 個
腫脹関節数 個 個 個 個 個 個
VAS mm mm mm mm mm mm
CRP mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl
ESR mm/hr mm/hr mm/hr mm/hr mm/hr mm/hr
CRP CRP CRP CRP CRP CRP
ESR ESR ESR ESR ESR ESR
分 分 分 分 分 分
□自己注射 の紹介
□自己注射 導入
□外来投与
□自己注射
□外来投与
□自己注射
□外来投与
□自己注射
□外来投与
□自己注射
感染症 □有 □無 □有 □無 □有 □無 □有 □無 □有 □無
その他
（全身倦怠感、食 欲不振など）
□有 □無 □有 □無 □有 □無 □有 □無 □有 □無 観察時期
チェック日
投与量 使用薬剤
特記事項
（有害事象など） 体重
DAS28-CRP DAS28-ESR 朝のこわばり 自己注射
有 害 事 象
臨 床 評 価 結 核 対 策 検 査
OKAYAMAリウマチネットワーク 生物学的製剤パス
患者ID ( ) 氏名：（ ）
6か月 7か月 8か月 9か月 10か月 11か月 12か月
年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
投与方法
血液検査 □血液検査 □血液検査 □血液検査 □血液検査 □血液検査 □血液検査 □血液検査
尿検査 □尿検査 □尿検査 □尿検査 □尿検査 □尿検査 □尿検査 □尿検査
β-Dグルカン □β-Dグルカン □β-Dグルカン
KL-6 □KL-6 □KL-6 □KL-6
MMP-3 SpO2 両手X線 HBｓ抗原 HCV抗体 抗DNA抗体 ツベルクリン 反応
胸部X線 □胸部X線
問診 □問診
疼痛関節数 個 個 個 個 個 個 個
腫脹関節数 個 個 個 個 個 個 個
VAS mm mm mm mm mm mm mm
CRP mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl ESR mm/hr mm/hr mm/hr mm/hr mm/hr mm/hr mm/hr
CRP CRP CRP CRP CRP CRP CRP
ESR ESR ESR ESR ESR ESR ESR
分 分 分 分 分 分 分
□外来投与
□自己注射
□外来投与
□自己注射
□外来投与
□自己注射
□外来投与
□自己注射
□外来投与
□自己注射
□外来投与
□自己注射
□外来投与
□自己注射
感染症 □有 □無 □有 □無 □有 □無 □有 □無 □有 □無 □有 □無 □有 □無 その他
（全身倦怠感、 食欲不振など）
□有 □無 □有 □無 □有 □無 □有 □無 □有 □無 □有 □無 □有 □無 朝のこわばり
自己注射
有 害 事 象
特記事項
（有害事象など） 体重
検 査
結 核 対 策
臨 床 評 価
DAS28-CRP DAS28-ESR 観察時期 チェック日 使用薬剤 投与量
