様 第８号 式
（ ） 表
社
請
用
併
合
設
新
（
書
申
可
認
併
合
人
法
祉
福
）
会
年 月 日
（ 先）所沢市長 宛
申 地 在所の所務事るた主 者 請
名 称
理 名氏の長 事
㊞
設 者行執同共務事 立
住 所
氏 名
㊞
主 地在所の所務事る た
名 称
理 名氏の長 事
㊞
設 者行執同共務事 立
住 所
氏 名
㊞
社
会 よの６第２項の規定にり４次のとおり申請します条５。を祉法人の合併の認可受第けたいので、社会福祉法 福
合 する理由 併
合 併 に よ り 設 立 す る 法 人
主 る事務所の所在地 た
ふ り が な
名 称
事 業 の 種 類
社 福祉事業 会
第 種 １
第 種 ２
公 事業 益
（ ） 裏
合 立 法 る す 併設 り よ に 人
資 産
純 産 資
⑤－ ⑥
内 訳
社 福祉事業用財産 会
③ 公 事業 益
用 産 財
④
収 事業 益
用 産 財
⑤ 財 計 産
①
＋ ＋③＋④ ②
⑥ 負 債
①
基 財産 本
②
そ 他財産 の
円 円 円 円 円 円 円
役 員 等 と な る べ き 者
理 事
監 事
評
議 員
の 別
（ ） ※
氏 名
親 等の 族
特 関係 殊
者 有無 の
役 他 に人法祉福会社）○のもるす当該（等格資のの 員 の
理 長への就任状況 事
事 経 業
営 見 識
地 福 域
祉 係 関
管
理 者
事 業
識 見
財
務 管
理
識 見
有
無 法 名 人
※ てとこるけ付を、○はいつに長事、理ちうの事。 理
