第14号様式(第9条関係)
平成 年 月 日
江東区保健所長 殿
開設者 住 所
ふりがな
氏 名 ㊞
電話番号 ( )
ファクシミリ番号 ( )
法人にあっては、名称、主たる
事務所の所在地及び代表者の氏名
診療所、歯科診療所又は助産所廃止届
診療所、歯科診療所又は助産所を廃止したので、医療法施行規則第9条第 1 項の規定に
より、下記のとおり届け出ます。
記
1 名 称
2 所 在 地
江東区 丁目 番 号
電話番号 ( ) FAX ( )
3 開設許可(開設届出)
年月日及び番号
年 月 日 第 号
4 廃 止 の 理 由