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診療所、歯科診療所又は助産所廃止届(別ウィンドウで開きます) 診療所(歯科診療所)に関する手続き|江東区

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全文

(1)

第14号様式(第9条関係)

平成 年 月 日

江東区保健所長 殿

開設者 住 所

ふりがな

氏 名 ㊞

電話番号 ( )

ファクシミリ番号 ( )

法人にあっては、名称、主たる

事務所の所在地及び代表者の氏名

診療所、歯科診療所又は助産所廃止届

診療所、歯科診療所又は助産所を廃止したので、医療法施行規則第9条第 1 項の規定に

より、下記のとおり届け出ます。

1 名 称

2 所 在 地

江東区 丁目 番 号

電話番号 ( ) FAX ( )

3 開設許可(開設届出)

年月日及び番号

年 月 日 第 号

4 廃 止 の 理 由

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