除害施設新設（増設・改築）計画確認申請書 東御市（とうみし）|排水設備工事申請様式集|人と自然が織りなす しあわせ交流都市 とうみ

様式第4 号 ( 第 5 条関係 )

除害施設新設( 増設・改築 ) 計画確認申請書 　( 申請先 ) 東御市長

計画確認印

　除害施設の設置について、東御市公共下水道条例に規定する確認を受けたいので、申請します。

申請者　住 所　　　　　　　　　 氏 名　　　　　　　　印 電 話　　　　　　　　　 工場又は事業場の名称 　

工場又は事業場の所在地 　 特定施設の種類 　

水質管理責任者名 _印

着 手 予 定 日 年　　月　　日 完了予定日 年　　月　　日

工 事 施 工 店 名 　

排除 水質

一日排水量 m³ ヨウ素消費量 mg ／ l 鉛含有量 mg ／ l 亜鉛含有量 mg ／ l

温度 ℃ ^{フェノール類含}

有量 ^{mg ／ l}

6 価クロム含有

量 ^{mg ／ l}

鉄( 溶解性 )

含有量 ^{mg ／ l} 水素イオン指

数 ^{pH シアン含有量 mg ／ l ヒ素含有量 mg ／ l}

マンガン含有

量 ^{mg ／ l} 生物化学的酸

素要求量 ^{mg ／ l}

アルキル含有

量 ^{mg ／ l 総水銀含有量 mg ／ l フッ素含有量 mg ／ l} 浮遊物質量 mg ／ l 有機燐含有量 mg ／ l クロム含有量 mg ／ l P ・ C ・ B mg ／ l 油脂類含有量 mg ／ l ^{カドミウム含有}

量 ^{mg ／ l 銅含有量 mg ／ l その他} トリクロロエチ

レン ^{mg ／ l}

シス― 1 ・ 2 ジクロロエチレ

ン

mg ／ l チオベンカルブ mg ／ l 　 　

テトロクロロエ

チレン ^{mg ／ l}

1 ・ 1 ・ 1― トリクロロエタ

ン

mg ／ l ベンゼン mg ／ l 　 　

ジクロロメタン mg ／ l

1 ・ 1 ・ 2― トリクロロエタ

ン

mg ／ l セレン mg ／ l 　 　

四塩化炭素 mg ／ l 1 ・ 3― ジク ロロプロペン

mg ／ l 　 　 　 　

1 ・ 2― ジク

ロロエタン ^{mg ／ l チウラム mg ／ l}

1 ・ 1― ジク

ロロエチレン ^{mg ／ l シマジン mg ／ l}

添付 書類

1 　位置図　 2 　排水系統図　 3 　除害施設の設計書

4 　使用薬品 ( 材料 ) 等の一覧表　 5 　発生汚泥等の処理方法