成 日
配 置 予 定 技 術 者 等 実 績 調 書
案 件
商 号 又 称
配 置 予 定 主 任 技 術 者 監 理 技 術 者 関 係 区 分
・ 主 任技 術 者
・ 監 理技 術 者
ふ
齢 歳
氏
配
置
実
績
注 者
工 事
工 事 場 所
工 期 日 ～ 日
請 負 金 額
従 事 役 職
工 事 概 要
（0７I３８ 録 無 ・ （４７I３８ 録 番 号 ・無
現 場 代 理 人 関 係 区 分
・ 現 場代 理 人 単 独 配 置 ・ 兼 任 配 置
ふ
齢 歳
氏
配
置
実
績
注 者
工 事
工 事 場 所
工 期 日 ～ 日
請 負 金 額
従 事 役 職
工 事 概 要
（0７I３８ 録 無 ・ （４７I３８ 録 番 号 ・無
作 成 留 意 事 項 作 成 留 意 事 項 作 成 留 意 事 項 作 成 留 意 事 項
工 事 主 任 技 術 者 又 監 理 技 術 者 し 配 置 す 予 定 技 術 者 以 技 術 者 い う 及 び 現 場 代 理 人 い 作 成 す こ ま た 技 術 者 を 人 特 定 い 場 合 複 数 者 を 配 置 予 定 技 術 者 す こ こ 場 合 書 す べ 技 術 者 数 分 作 成 す こ 各 技 術 者 も 入 参 加 資 格 要 件 等 を 満 た さ け い
配 置 実 績 当 該 案 件 入 日 過 去過 去過 去過 去 10101010 間間間間 種 ・ 類 似種 ・ 類 似 工 事種 ・ 類 似種 ・ 類 似工 事工 事工 事 け 主 任 技 術 者 監 理 技 術 者 又 現 場 代 理 人 し 実 績 い 記 載 す
配 置 実 績 公 共 機 関 等 注 さ た 工 事 を 元 請 け し た も を 基 す 東 御 市 注 工 事 い 工 事 成 績 評 定 点
東 御 市 注 工 事 い 工 事 成 績 評 定 点 東 御 市 注 工 事 い 工 事 成 績 評 定 点
東 御 市 注 工 事 い 工 事 成 績 評 定 点 100100100100点 未 満点 未 満点 未 満点 未 満 種・類 似 工 事種・類 似 工 事種・類 似 工 事種・類 似 工 事 実 績実 績実 績実 績 対対対対 象 外 す
象 外 す 象 外 す 象 外 す
記 載 す 種 ・ 類 似 工 事 元 請 し 実 績 件 い
工 事 概 要 種 ・ 類 似 工 事 あ こ 確 認 う 記 載 す こ 会 社 間 異 動 等 あ た 者 い 現 会 社 以 外 実 績 も 対 象 す
当 該 工 事 内 容 を 証 明 す 資 料 竣 工 時 工 事 カ ル テ い （４７I３８ 録 番 号 を 記 載 し そ 打 ち 出 し 帳 票 添 付 要 し い そ 以 外 も 契 約 書 図 面 等 い
写 し を 添 付 す こ
当 該 工 事 内 容 を 証 明 す 資 料 種 ・ 類 似 工 事 し 工 事 内 容 ・ 数 量 等 を 証 明 も を 作 成 す こ ま た 当 該 配 置 予 定 技 術 者 当 該 工 事 監 理 技 術 者 又 主 任 技 術 者 し 携 わ た こ を 証 明 も を 作 成 す こ 現 場 代 理 人 い も 様 証 明 を 作 成 す こ
