様式第
特定施設
種類及び能力
数
特
定
施
設
使
用
方
法
変更
出書
成 月 日
矢板市長 様
住 所
出者
法人 あ 名称及び 表者 氏名 氏 名 ㊞
変更
い
次
お
出ます
工場又 事業場 名称 ※ 整理番号
工場又 事業場 所在地 ※ 受理 月日 月 日
※ 施設番号
※ 審査結果
※ 備 考
特定施設 種類 型 式 公称能力
数 使用開始時刻 使用終了時刻
変更前 変更後
変更前 (時・分)
変更後 (時・分)
変更前 (時・分)
変更後 (時・分)
備考 特定施設 種類及び能力 数又 特定施設 使用 方法 変更 あ 場合 あ も 振動法第８ 条第 項 し書 規定 よ 出を要し い い 当該特定施設 種類 い
記載し い
特定施設 種類 欄 振動規制法施行 別表第 掲 項番号及びイ ロ ハ等 細部 あ そ 記号並び 名称を記載す
※印 欄 記載し い
用紙 大 日本工業規格 す
振動規制法第８条第
項
規定
よ
振動付表
振動 大 デシベル 関す 説明書
作業場建物 構造及び工場又 事業場 塀 構造
作業場建物 構造 工場又 事業場 塀 構造
壁 根 窓 扉 床 柱 材質
材質 高
厚 厚
振動 大 係 計算表
音源
名 称
振 動 大 ㏈
距離減衰
距 離 ｍ
減 音 ㏈
建 物 透過損失
材 質
減 音 ㏈
材 質
減 音 ㏈
そ 他 防音対策
名 称
減 音 ㏈
振 動 減 衰 合 計 ㏈
