様式第３号（第７条・第８条関係）
年度平戸市創業支援事業計画（実績）書 １ 応募事業者の概要
法人名等 代表者氏名 代表電話 携帯電話 ＦＡＸ
メールアドレス
主たる事務所の所在 地
実際に事業を行う場 所
起業する業種
起業形態 個人・法人 （法人の場合） 資本金（出資金） 円 株主（出資者）数 件
設立予定年月日 年 月 日 事業着手予定年月日 年 月 日 事業開始予定年月日 年 月 日
人員構成 構成員 人（男 人、女 人） 今年度雇用予定者数 人
現在の活動状況
事 業 名
事 業 概 要
（１）動機
※事業に取り組もうとした経過、背景、きっかけ、目的等について記入してください。
（２）事業の内容
※取り組む事業の内容、仕組み等、事業の詳細について記入してください。
（人又はモノ、情報、サービス、資金等の流れについて、極力イメージ図等を活用して 記入してください。）
（３）市場性
（４）独創性・新規性
※ターゲットとする市場において独自の考えで新たな価値を生み出す商品、サービス、 他の事業者との違い等について記入してください。
（５）成長性
※成功のポイント及び課題、販売先及び協力者の有無、継続雇用の可能性等につい て記入してください。
（６）効果
（７）本年度のスケジュール
※本年度スケジュールについて記入してください。
月 日 実 施 事 項
（８）来年度以降の展開
※事業立ち上げ後の事業展開（売上目標、雇用の拡大等）について記入してくださ い。
（９）施設等の整備概要
※補助事業で整備する施設、設備等の概要について記入してください。
３ 利益計画 （単位：千 円）
１年目
①売上高
②仕入・製造原価 ③売上総利益 （①－②）
④販売費・一般管理費 ⑤営業利益
（③－④） ⑥営業外損益
⑦経常利益 （⑤+⑥） ⑧特別損益
⑨税引前利益 （⑦+⑧）
※数値の根拠となる補足資料を添付すること。
４ 従業員雇用計画
職種 正規・非正規別 人数 雇用期間 雇用期間中の雇用日数 備考
合計
５ 補助金算定基礎 （単位： 円）
経費区分 Ａ Ｂ （Ａ（税込み）の内積算基礎
訳） 補助事業に要する経費
合計 ①
■算定額
補助対象経費（税抜き）① 円×補助率 / ＝ 円 ※1,000円未満切 捨
※１ 新規雇用者１人以上は上限額300万円。 新規雇用者がない場合は上限額200万円
※２ 新規雇用者1人以上かつ空き店舗を活用する場合は補助率3/4 ※３ 雇用がなく空き店舗を活用する場合は補助率2/3
６ 資金調達
＜事業全体に要する資金調達一覧＞ 区分 事 業 に 要 する経費（円） 資 金の先 調達 自己資金
補助金交 付申請額 借入金 その他 合計額
＜補助金を受けるまでの資金＞
区分 事 業 に 要 する経費（円） 資 金の先 調達 自己資金
