海外療養費について 国民健康保険に関する申請書等の一覧 安曇野市公式ホームページ

安曇野市国民健康保険被保険者 皆様へ

旅 行 海 外 渡 航 中 病 気 や け や 得 現 地 医 療 機 関 治 療 受 け

場 合 そ 医 療 費 帰国 後 申 請 海 外療 養 費 し 給付 受け

し 治療目的 渡航 医療費 支給 対象

手続 流 申請方法

(1) 受診し 海外 医療機関 い 費用 全額 支払い

(2) そ 医療機関 治療内容及び治療 要し 医療費 証明 し 診療内容明細書

領収明細書 記載し も い

※ 診療内容明細書 領収明細書 添付 用紙 利用く い

(3) 帰国後 各支所地域課窓口 申請し く い

※ 診 療 内 容 明 細 書 領 収 明 細 書 外 国 語 記 載 い 場 合 日 本 語 翻 訳 文

添付し く い 翻訳者 氏 住所 記載く い

(4) 申 請 後 長 野 県 国 民 健 康 保 険 団 体 連 合 会 審 査 依 頼 し そ 判 定 基 い

支給決定 行い 指定 銀行口座 振 込 銀行口座 番号 印鑑 用

意 うえ 申請し く い そ 際 国 指導 渡航期間 確認 い

パスポ ト等 持 く い

※申請 支給 約 カ月

☆ 海外療養費 支給額

☆ 留意

海外療養費 支給額 基本的 日本 保険医療機関等 様 傷病 い 療養 給付等

受け 場合 標準 し そ 標準額 海外 医療機関 実際 治療費 し 支払 額 比較し

決定

( )日本国内 保険適用 い い医療行 給付 対象

( )海外へ 転出 国民健康保険 資格 喪失し 場合 支給 対象

( )申請 期限 海外 治療費 支払 日 翌日 起算し 年間

▽問い合わ

安曇野市役所 保健医療部 国保年金課

電話 82-3131

F o ェ ェ ェ ェ A

1. N al ne of P at i ent ₍ 晩 St _, F i rst _j A

g ^{e (} p ^{at e Of B i rt h} ) ^Sex ( ^{M al e}

・

F ettal e

)

患 者 名 年 齢 (生 年 月日 ) 性 別 (男

。

女 )

2 . N al n e of l l l n ess or l n

i ^{t r} y p ^{ref erab l} y ^{宙t h N u m b er of l n t em at i o n al C l} assttctt on of

d i seases f or t h e u se N tt on al H eal t h l n su ran ce ₍ S ee t h e 6t h ё r si d e of t h i s f orr n ₎

傷 病 名 及 び 国 民 健 康 保 険 用 国際疾 病 分 類 番 号 (裏 面 参 照 )

3. D at e o _f R r s t D i a _g nosi s: D / M / Y / /

初 診 日 日 / 月 / 年 / /

4 . D u rat ⁱ ot t of T reat ^{m e} t ^{t t:} d a

y ^S

診療 日 数 日

5 。 T yp ^{e of T reat H l en t}

治療の分類

□ H o sp ^{i t al i zat i o n : F r} 9 ^m / / , t o / / ₍ d a _{y O}

入院 自 / / 至 / / ( 日 間)

□ O u t _p at i en t or H om e V l si t : / / / /

入 院外

6 . N at u た an d C on d i t i On of I I n ess or l n

i ^{u r} y O ^{n b h e} っ

症状 ^の 概要

7 。 ^{P resct t} p ^{t i on} , ^O p ^{erat i on an d A n} y ^{ot h er t reat} H l ^{en t s} o ^{n b ri e} ぅ

処方 、 手術そ の他 の処置の概要

8 。 W as t h e t reat m en t re

q ^{u i re d as a re su l t of an acci d en t al i n} i ^{u r} y ^P Y es□ ^N o □

治 療 は事 故 の傷 害 によ る も のです か。 はい いいえ

9 . I t el n i ze d A m o u n ts

p ^{ai d t o H o s} p ^{i t al an d / o r A tt et t d i n} g ^{P h} y ^{si Ci an i F ttm B}

治 療 実 費 様 式 B

10。 N al n e an d A d d re ss of A tt en d i n

g ^{P h} y ^{si ci an}

担 当医 の名 前 及 び住 所

N am e 名 前 : L ast 姓 F i rst 名 n d e 称 号

A d d re ss 住 所 : H o m e 自宅 p h o n ё 電 話

0 血 _{ce病院又は診療所}

p h o n e 電 話

S i g ^{n atu re} 署 名

A t t en _d i n _g P h

y ^{si ci an} 担 ^当医

R ef erence N u m b Or of

y ^{our M edi tal R ecord} c ^a pp ^{l i cabl l} )

診療録の番号

診 圭 日

ｎ ｅ ｍ ｅ

細

拭     ・

ｓ ｓ

明

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容

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師 療

Ａ

Date 日付^:

F O m B

( ¹ ) I ^{F e} c‐ ^{f o} ■ 1 ^五 i t t a l ^■ 6 _母 ￨ ￨ 1 宙 s i t i ^l

( _{2 )} ^{F e} _{ⅢⅢ I Ⅲ Ⅲ Ⅲ} ^と _{お Ⅲ Ⅲ I I} Ⅲ ^さ _Ⅲ

( 3 )

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F e と ^￨ 1 ^{花 ￨} ￨ ‐ _{11 五} と ￨ふ れ ￨ ^‐

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( ⁵ )事 ls O ⁱ 腕 ^{6n ‐} 11 1 ‐

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( 1 分 や ^{t h} , I ^{K S p e Ⅲ ゆ} ― ￨ ￨￨ ^￨￨ ￨ ‐ ￨

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中 ^{: 之 e} O ^{l r ece i} p ^t

領 1収 1 明

1 ₁

細 ^■ 書

初診料 ^■ ■ ^￨

再 診 料‐ ^■ ■

‐

往 診 料

■

■‐

入院管理料 ￨ ‐

入院費 ‐ ￨‐ ■

‐

診察 費 ￨

‐

￨ ￨

手術 費 ^‐ ■￨ ^￨

‐

鞭 検 査費 ‐

‐ ‐

医薬 費 ^{‐ ￨} ‐ ^￨

麻 酔費 ^{・ ‐}

手術室 費用 ^{‐ ‐}

そ の他‐ ( 項 目 明記)

合 ^‐

‐

計 ^{■ ‐} ￨

I m _p O _殺

率 ^{t:Exc l} udl ^ll い 0 ^{1 茄 品 unt l t r r el e va nt} 的 ■ ぃ ^{e t r ea m ё nt} , ^{I _} e, ^{ext r a c ha r} ge― ¹ 的 ^r i a li bl住

注 1 意 ■ 1 高 級 室 料 等 治 療 に 直 接 関 係 の な い も あ な _除 い て 下 さ ￨ヽ 。

‐

￨ ^‐ ■ ・

N am e ‐ ‐ an d ⁱ t t d reSs ^l oF ‐ A t t en d i n

g ■ ^{P h} y 車 ^こ l Ⅲ / ^{S u} p ^e Ⅲ ^{俺 n d en t Of} H ^{6 S} p ^{i t al}

■

6r ⁱ C I _Ⅲ l

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担 当医文 は病院事務長の名‐ 前及ぴ住所■ ￨

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N am ё

名 前￨ :

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称 号

: _{I H I血 1 11自 宅} ‐ 1 1 ^‐ ■ ￨ ￨ ^￨ ￨ ￨ ^{￨ ‐} ■￨￨ I Ph6he 電話

名！姓

A d d rO も も

住 所 ￨ ^{￨ O d cと} 1 病 院叉 ほ診療 所

署 名

P h 6 n 6

1

電 話

S i _g n ₄ 舶re

D at e

日 付 ‐

国民健康保険用 国際疾病分類表

I Ce r La in in fe c t io u s a n d _pa ra s itic d is e a s e s 感 染 症 及 び寄 生 虫 症

0 10 1 1n te sd n al in fectio u s d ise ase s 腸 管 感 染 症

0 10 2 Tu b ercu lo sis 結 核

0103 1 nf ecd on s w i t h a _p red ot ti n and _ャ sex t al m Ode

主 と して性 的伝 播 様 式 を と る感 染 症 0 1 0 4 Vira l in fe c t

io n s C h a ra c te riz e d b

y ^{sk i}n a n d mu co u s memb ran e le slo n s

皮 膚 及 び 粘 膜の病 変 を伴 うウ ィル ス疾 患 0 10 5 Vlral h e_patitis

ウ ィル ス肝 炎

0 10 6 0th e r 宙ral d ise ase s その他 の ウ ィル ス疾 患 0 10 7 M

y^{co se s} 真 菌 症

0 108 Sc_qu elae of infecu o u s an d _parasitic d isease s 感 染 症 及 び寄 生 虫 症 の続 発

・ 後 遺 症 0 109 0廿lers

その他 の感 染 症 及 び 寄 生 虫 症

■ Ne opla s m s

新 生 物

02 0 1 M tti_gn an t n e o_plasm O f sto mach 胃の悪 性 新 生 物

0 20 2 M ali_gn an t n eO_plaSm o f co lo n 結 腸 の 悪 性 新 生 物

0 2 0 3 M ali_gn a n t h e O_pla sm o f re c to si

g^{m6 1d} j^{u n ctio n} an d re ctu m

直 腸S状 結 腸 移 行 部 及 び直 腸 の 悪 性 新 生 物 0 2 0 4 M ali

g^{n an t n e o}p^{la sm O f li}v e r an d in trah e_patic i

b l e d u cts

肝 及 び肝 内胆 管 の 悪 性 新 生 物

0 2 0 5 M ali_gn a n t n e o_pla sm o f trach e a , b roh ch u s an d lu n_g

気 管 、気 管 支 及 び肺の 悪性 新 生 物 02 0 6 M ali_{t t}an t n e o_plasm o f b re ast

乳 房 の悪 性 新 生 物

02 0 7 M al_{t t}an t n e o_plasm o f u te ru s 子 宮 の悪 性 新 生 物

02 0 8 M ali_gn an t l_ym_ph 6 ma 悪 性リン^パ腫

02 0 9 L e u k e n lia 白血 病

骸 m

跡他 が 難継ザ

e o _Jt t ms

02 11 0th e rs

良性 新 生 物 及 び その他の新 生 物

T a ble o f in t e r n a t io n al Cia s si fic a tic n o f E)is e a S e s f o r t h e u s e o f N a t io n al H e al t h in s u r a n c e

皿 Di_se a s e s o f th e b l_{o o d} a n d b lo o d

―

fo rrrlin_宮 or_gan s an d c ert ain dis_ord e r s in volvin_g th e irrlm u n e m e c h a n is m

血 液 及 び^{浩 品}器 の疾 患 並 ぴ に免 疫 機 構 の傷害 03 0 1 A n emia

貧 血 03 0 2 0th e rs

その他 の 血 液 及 び 造 血 器 の疾 患 並 び に免疫 機 構 の傷 害

Ⅳ E n d o c rin e_{ョ n u tri}tio n a l a n d me ta b o lic d is o rd e rs 内分 泌 、 栄 養 及 ぴ代 謝 疾 患

04 0 1 Diso rd e rs o f th_yro id _glan d 甲状 腺 障 害

04 0 2 E)iab ete s men itu s 糖 尿 病

0 40 3 0廿lers

その 他 の 内分 泌 、栄 養 及 び代 謝 疾 患

V M e n ta t a n d b e h a V io u ra l d is o rd e rs 精 神 及 び行 動 の 障害

0 50 1 Vas_cu lar d e rn e n tia an d u n s

pe c血e d d e t^{te n tia} 血 管 性 及 び詳 細 不 明 の痴 呆

0 50 2 M e n ta l a n d b e h av io u ra l d iso rd e rs d u e to p^syc h o a c tiv e su b sta n c e use

精 神 作 用 物 質 使 用 に よ る精 神 及 び行 動^の障 害

0 50 3 S c h iz o_ph r e n ia_{i s c}h iz O t_{y p}a l a n d d e lu s lo n a l d is o r d e r s

精 神 分 裂 病 、分 裂 病 型 障 害 及 び 妄 想 性 障 害 0 50 4 M _{o o d [}affective ld iso rd e rs

気 分 [感 情 ]障 害 (操うつ 病 を含 む )

0 50 5 Ne u r o tic_, s tr e s s^―r e la te d a n d s O m a to fo r m d is o r d e r s

神 経 症 性 障 害 、^ストレス関 連 障 害 及 び 身 体 表 現 性 障 害 0 5 0 6 M e n tal retard at o n

精 神 遅 滞 0 5 0 7 0th e rs

その他 の 精 神 及 び 行 動 の 障 害

M E〕is e a s e s o f th e n e rv o u s s_ys te m 神 経 系 の 疾 患

0 6 0 1 P ark in so n i

s d ise ase パ^ー_{キ ン ソ ン病} 06 0 2 A lzh e ime r

t

s d ise ase アル ツ^ハイ^マ

ー 病 9 60 3 ^Ep^llcp^sy

て ん か ん 0604 C ereb ral _pals

y ^{and o}い^er p^araly^{tic s}y^ndromes 脳性麻痺及びその他の麻痺性症候群

0 60 5 E)isb rd e rs of au to n o n llc n ervo u s s y^{ste m} 自律 神 経 系の障 害

0 60 6 0廿lers

その 他 の 神 経 系 の疾 患

Ⅶ E〕is e a s e s o f th e eye a n d a d n e x a 眼 及 ぴ付 属 器 の 疾 患

0 70 1 C o n_Ju n cd 宙tis 結 膜 炎 0 70 2 C ataract

白 内障

0 70 3 E)iso rd e rs o f rer actio n an d acco mo d atio n 屈 折 及 び 調 節 の 障 害

0 704 0th ers

その他 の眼 及 び付 属 器 の疾 患

Ⅷ D iseases _of t he ear and m ast oid pro c e s s

耳 及 ぴ乳 様 突 起 の 疾 患 0 80 1 0 はt s ex tem a

外 耳 炎

08 02 0th er d isO rd e rs O f ex tam al ear その 他 の外 耳 疾 患

08 0 3 0t tis E lёd ia 中耳 炎

0 8 04 0th e r d ise ase s o f mid d le e ar an d masto id その他 の 中耳 及 び 乳様 突起 の疾 患

0 80 5 E)iso rd e rs o f v e stib u lar ttn ctio n

メニ エ^ール病

080 6 0th e r d ise ase s o f in n e r e ar その他 の 内 耳 疾 患

08 0 7 0 th ers その他 の 耳 疾 患

Ⅸ

鵜 景 最 忌 冴 轟 蛋

t h e C i r c t

t ^{l a t O r y s y s t e m}

090 1 H_{y p}e rte n siv e d ise ase s 高 血 圧 性 疾 患

09 0 2 1sch ae rn ic h e art d ise ase s 虚 血 性 心 疾 患

09 0 3 0th e r fo m s of h e art d ise ase その他 の 心 疾 患

9 ^{9 阻}

普 1 発 含 や 闘 辞

h a e mo r r h a _g e

0 9 0 5

林 断 洪 ; 1 査 ; 艦

b r _{t t h} a c _t t O r r h

t ^t

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0 9 0 6

1 線 蟹

o n _ばp r e c e t t b 胡 価 d c e t t b r 】 a r t e 五 e s

0 9 0 7

識緑f r鳩ぱ

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断 d i S e a s 岱

∞ ∞

鎌翻 補

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0 9 1 0

指 誉 務 去

° r r h ° i d S

0 9 1 1

を 営 密 苦 憎 皆 活 誉 :

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09 12 0dhe rs

その 他 の 循 環 器 系 の疾 患

1 騨 講 誌 遷

t he r e

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pi r a t ° r _{y Syst} em

1 0 0 1

皆 粧 登 幡 鎖 災 移 ^堤 野

i ^{t S} 降 ° mmo n c 0 1 d ]

1 0 0 2

督 樫 睫 遇 盤 舞 療 機 畜 麟 説 鹿 怨

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‰ 器経 ! 撲 縫 患 翔 ぎ

i r a t o _{t t i} n f e t t o n s

1 0 0 4

掃 ‖ 場 ぎ

m° n i a

1 0 0 5

雛 監 督 撃 災 嫌 蔀 輪 潰 署 雙 狩

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1 0 0 7 C

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樹 靭 i ≧ 程 1 巖 督

唯 p dm° n a r _{y ds} e a s e s

1 0 1 0

1 督 準 彗

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1 0 1 1

鞠 の呼 吸 器 系 の 疾 患

X I

l 10 1

1 10 2

摺 瀧誌遇

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P ^{t t V e} i ^{S y s t e m}

De n tal c arie s う蝕

G il_ttH宙はS an d

p^{erio d o n tal d i}sease 歯 肉炎及 び函周疾患

1 1 0 3 0the r d is e a s e s o f te l th a n d s u_{p p}o r tin g stru c tu re s

そ の 他 の 函 及 び 歯 の 支 持 機 構 1 10 4 Ga stric a n d d u o d e n al u lc e r

胃 潰 瘍 及 び 十 二 指 腸 潰 瘍 1 10 5 Ga strit S a n d d u o d e n it s

胃 炎 及 び 十 二 指 腸 炎 1 1 0 6 Alc o h o lic liv e r d ise a se

ア ル コ ー

ル_{性 肝 疾 患}

1 10 7 C h ro n ic h e_pa t tts, n o t e lsewh e re c la ssin e d 慢 性 肝 炎 ( ア^{ル コ}

ー

ル_性の_{もの を除 く)}

1 10 8 L iv e r c irh o sis

肝 硬 変 (アル コ

ー

ル性 の_{もの を除 く)}

1 10 9 0th e r d ise a se s o f ttv e r そ の 他 の 肝 疾 患

1 1 10 C h o le lith ia sis a n d ch 0 1e c_yst t s 胆 石 症 及 び 胆 の う炎

1 1 1 l E )ise a se s o f

pa n c re a s 輝 疾 患

・

1 1 12 0th e rs

その他 の消 化 器 系 の 疾 患

X E D is e a s e s o f th e s k in a n d s u b c u ta n e o u s tiS s u e

皮膚及び 皮下組織の疾患

12 0 1 1n fe c tio n s o f th e sk in a n d s u b i

c u ta n e o u s tis su e

皮 膚 及 び 皮 下 組 織 の 感 染 症 120 2 De m atitts an d ecze ma

皮 膚 及 び湿 疹 12 0 3 0th ers

その他 の 皮 膚 及 び皮 下 組 織 の 疾 患

X tt Dis e a s e s o f _th e m u s c u lo s k e te ta l sys te m a n d c o n n e c tiv O tis s u e

筋 骨 格 系 及 び結 合 組 織 の疾 患 13 0 1 hn arn mato r_{y p}o l_yarth ro_path ie s

炎 症 性 多発 性 関節 障 害 130 2 A rth ro sis

関 節 症

130 3 S_pO n d_ylo_path ie s

脊 椎 障 害 (脊 椎 症 を含 む ) 13 0 4 1n ttrverteb ral d isc d iso rd e rs

椎 問板 障 害

13 0 5 C et t co b rach ial s_yn d ro me 頚 腕 症 候 群

13 0 6 L o w b ack _pain a n d sciatica 腰 痛 症 及 び 挫 骨 神 経 痛

13 0 7 0 th e r d o rso p^{ath ie s} その他 の脊 柱 障 害 13 08 S h o u ld er le slo n s

肩 の 障 害

1 3 0 9

警 ^済 懇 議筑 轟 纂 袷 彗

雨 _けa n d S t r u c t u r e

13 10 0廿le rs

その他 の 筋 骨 格 系 及 び結 合 組 織 の疾 患

X W E)is e a s e s _of th e Ce n ito u rin a ry sys te m 尿 幡 性 器 系 の疾 患

14 0 1 G lo me ru lar d isea se s

糸 球 体 疾 患 及 び 腎尿 細 管 間 質 性 疾 患 14 0 2 R en al failu re

腎 不 全 14 0 3 Uro lith iasis

尿 路 結 石 症

M似

粉花 ^が 難筋 晶

u 五 n _{t t S y} S t e m

1 4 0 5

罷鋪 鎌 ( 鮮 )

p ^{r o s}

呼

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粉れ が 難鵬犠g

e _g e _叩

畔 ^{抽 S}

1 4 0 7

普 選 選 警 慈欝 逮 富 地 灘 樽 讐

p ^{a u S 』 dS ° r d e r s}

lm_po rtan t: N o 。150 3 with asterisk is n ot cOv e re d 150 3 番(^*印) は国民 健 康 保 険 は適 用 され ませ ん 。

14 0 8 0th e r d iso rd e rs o f b re a s t a n d fe m a le ge n ita l o rga n s

乳 房 及 び そ の 他 の 女 性 性 器 の 疾 患

x v P regn a n cy , c h ild b irt h a n d th e p u e rp e ri^{u m} 妊娠 、分娩及 び産 じょく

15 0 1 Ab o rd o n 流 産

1 5 0 2 E d e m a_{, p}ro te in u ria a n d in _pre_gn a n c_{y, c h i}ld b ilt h 妊 娠 中 毒 症

h

y p^{e rte n siv e} d^{isO rd e rs} a n d th e

p^{u er}p^{e n u m}

1 5 0 3

鵜 だ 賜 辞

l e ° u s

,

e l i V e _げ

150 4 0th ers

その他 の 妊 娠 、分 娩 及 び 産 じ ょ く

X M C e rt ain c on dit iOn s or i_gin a t ing in t h e p^{e rin a ta l} p^{e rio d}

周 産 期 に発 生 した病 態 1 6 0 1 E)is o rd e rs re la te d

l^o p^reg^{n a n c}y a n d fe ta l g^{row th}

妊 娠 及 び胎 児 発 育 に関 連 す る障 害 160 2 0廿le rs

その他 の周 産 期 に発 生 した病 態

X 刊口 Co n_ge n it al M alfo r rlla t ion s_. d e fo r r^{n a t iOn s} a n d c h ro m o s o m a l a b n o rrn a litie s

先 天 奇 形 、変 形 及 び染 色 体 異 常 170 1 C o n_gen ital an o man e s o f h e art

心 臓 の先 天 奇 形 170 2 0廿le rs

その他 の先 天 奇 形 、変 形 及 び染 色 体 異 常

X 刊回 S_ym _pt O m s_{, s ig}n s a n d a b n o rrrla l c lin ic a l a n d la b o ra t o ry ^{fin d in}g^s, n o t ^{e ts e w} h e re c ta s s ifie d

症 状 、徴 候 及 び異 常 臨 床 所 見

・

異 常 検 査 所 見 で 他 に分 類 さ れ な い も の

18 0 0 S_ym_pto m s , sign s a n d ab n o rm a l c lin iC a l a n d lab o rato r_y a n d in_gs,. 。t elsewh ere classtte d 症 状 、徴 候 及 び 異 常 臨 床 所 見

・

異 常 検 査 所 見 で他 に分 類され な い もの

X IX _{in ju ry ,} p ois o n in_g a n d c er t ain o t h er c o n s e q u e n c e S o f e x te rn a l c a u s e s

損傷 、中毒及 びその他 の外 因の影響 190 1 F ractu re

骨 折

190 2 1n tracran ial in_iu r_y an d in_iu_呼 的 o r_gan s 頭 蓋 内損 傷 及 び 内臓 の 損 傷

190 3 B u rn s an d co rro slo n s 熱 湯 及 び 腐 食

19 0 4 P o lso n in_g 中毒

― 19 0 5 0th e rs

その他

―

b_y th e Na tio n al He a lth ln su ra n c e.