寄附金申出書
平成 年 月 日 長野県木曽郡木曽町長 様
以下の通り、長野県木曽郡木曽町に寄附いたします。
寄附金額：
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寄附者情報
下記のとおり、寄附者情報を申請いたします。
氏 名
(ﾌﾘｶﾞﾅ )生年月日
年 月 日生まれ郵便番号
〒 －住 所
電話番号
（ ） －決済方法
□ ローソン□ ファミリーマート □ サークルK・サンクス □ ミニストップ
□ セイコーマート
□ ヤマザキデイリーストア
□ ペイジー決済（郵便局・金融機関）
※ その他の決済をご希望の場合はお問い合わせください。
寄附情報の公開
□ 全て公開しない □ 全て公開する寄附金の使途
□ 里づくり事業（金額：________________円） □ 人づくり事業（金額：________________円） □ ものづくり事業（金額：________________円） □ 町長に委任する（金額：________________円）※ 使途が１つしか選択されていない場合は、御寄附いただ
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長野県木曽郡木曽町へのコメント
もしよろしければ、下記のアンケートにお答え頂けましたら幸いです。
本町のふるさと納税 を知ったきっかけを 教えてください
□ 知人から
□ 木曽町のホームページから □ その他
（ ） 木曽町とのご縁を教
えてください
□ 木曽町ご出身
□ ご家族・ご親戚が木曽町のご出身 □ 木曽町に住んだことがある
□ その他 □ 特にない 木曽町へのメッセー
ジをご記入ください
長野県木曽郡木曽町長 様
以下の利用規約を確認した上で、長野県木曽町に寄附いたします。 □ 以下の利用規約を確認しました。
※必ずチェックをいれてください
お送りいただく申出書はここまでです。
送り先・問い合わせ先
★ 木曽町役場 企画財政課 ℡0264-22-4287 ★
郵 送の場合：〒397-8588 長野県木曽郡木曽町福島2326-6
利用規約
本規約は、長野県木曽郡木曽町（以下「木曽町」といいます。）が運用するイ ンターネットシステムにおいて、木曽町に対して金銭を寄附することを目的と したサービスおよびその利用条件を定めるものです。
第1条 定義
本規約において用いる用語は、本規約の各条項において定める場合を除き、以 下のとおりとします。
1. 「本システム」とは、木曽町が運営する本条第2号に定めるサービスを 提供するためのインターネットシステムをいいます。
2. 「本サービス」とは、「心につながるふるさと木曽町温もり基金」（以 下「温もり基金」といいます。）の制度において木曽町への金銭の寄附 および関連する手続きを行うことができる木曽町が提供するサービスを いいます。
3. 「利用者」とは、本サービスを利用して、木曽町に金銭を寄附する個人 をいいます。
4. 「寄附」とは、利用者が本システムを通じて、温もり基金の制度に則り 自らが選択する自治体に金銭を寄附することをいい、かかる金銭を「寄 附金」といいます。
5. 「お礼品」とは、利用者が寄附を行ったことへの謝礼として、木曽町が 利用者に提供する物品またはサービスをいいます。
6. 「ペイジー」とは、日本マルチペイメントネットワーク運営機構が提供 する収納サービス｢Pay-easy｣を利用して指定された口座に入金する支 払方法をいいます。
7. 「寄附証明書」とは、利用者が寄附を行ったことを証明するために、木 曽町が発行する証明書をいいます。
第2条 本サービス概要
利用者は本規約に従い、木曽町に対して寄附を行うことができます。
2. 木曽町は、寄附金額に応じてお礼の品を提供します。利用者は本システム において、所定の品目のなかからお礼品を指定することができます。 3. 木曽町は、寄附金の用途を複数定め、利用者の希望を受け付けます。この
場合、本システムにおいて用途を指定することができます。
本サービスの利用料は無料とします。
第4条 申込み手続き
利用者が本サービスを利用して寄附を行う場合は、本システムまたは本システ ムから遷移する所定の画面から、所定の情報を入力するものとします。
2. 本サービスにより寄附を行う金額については、第8条に定める支払方法ご とに、関係する決済機関等により下限または上限が設定されることがあり ます。
3. 利用者は、本システムにおいて寄附の申込み手続きを完了した場合は、そ の申込みを撤回することができません。
第5条 利用者情報の変更・退会
利用者は、登録した利用者情報に変更があった場合には、木曽町が指定する方 法により届け出るものとします。届出が無い場合や登録情報の不備により木曽 町からの通知や送付物の到着の遅れ、又は到達しない場合は、木曽町は生じた 不利益について責任を負わないものとします。また、利用者は木曽町が指定す る方法により、いつでも退会することができます。
第6条 個人情報の取り扱い
木曽町は、利用者に関する個人情報を、別途定める｢個人情報取扱い規約｣に従 い、取得、利用等します。
第7条 利用者への連絡方法
本サービスの利用に関連し木曽町が利用者に連絡を取る場合、本サービス利用 時に利用者が登録した情報（以下「利用者情報」という。）に基づき、木曽町 が任意で選択する方法で連絡します。
2. 利用者情報に誤りがあったために木曽町が利用者に通知、連絡することが できなかった場合、これに起因して利用者に生ずる損害、およびその他の 不利益について木曽町は責任を負わないものとします。
第8条 寄附金の支払方法
利用者は、以下のいずれかの方法のなかから寄附金の支払方法を選択すること ができます。ただし、利用者が本サービスを利用する時点において、本システ ムの支払方法選択画面において表示されるものに限られるものとします。 ①クレジットカード
③ペイジー
2. 利用者は、前項の①、②、③の支払方法を選択する場合、自治体が指定し た指定代理納付者であるペイジェント株式会社が、利用者の依頼に基づき 寄附金を立替払いすることを了承するものとします。
3. 利用者は、自ら選択した支払方法に応じ、本システムの要求するところに より所定の情報をすべて入力するものとします。
4. 利用者が、前項の②、③の支払方法を選択し、所定の期間内に寄附を行わ なかった場合は、再度申し込み手続きを行わなければならないものとしま す。
第9条 クレジットカード
クレジットカードによる支払いを選択する場合は、本システムにおいて利用可 能なものとして表示されるブランドのクレジットカードに限り利用することが できます。
第10条 コンビニエンスストア
利用者がコンビニエンスストアにおける支払いを選択し、第7条第4項に基づ き所定の情報を入力したときは、払込番号等の所定のデータ（以下「払込情 報」といいます。）を、本システムの画面上に表示することにより利用者に交 付します。
2. 利用者は、前項により交付された払込情報をコンビニエンスストアに設置 される決済端末に入力し、コンビニエンスストアで支払うための帳票を取 得するものとします。
3. 前項の帳票をコンビニエンスストアのレジにて提示し、現金にて寄附金を 支払うものとします。
第11条 ペイジー
利用者がペイジーによる支払いを選択し、第7条第4項に基づき所定の情報を 入力した時は、払込情報を、本システムの画面上に表示することにより利用者 に交付します。
1. 利用者は、前項により交付された払込情報を、ペイジーによる支払い方法 として定められた方法に従い入力し、支払手続きを行うものとします。
第12条 寄附の日付
1. クレジットカード払い：本システムにおいて支払いのための入力を完了し た日
2. コンビニエンスストア払い：コンビニエンスストアで現金で寄附金を支 払った日
3. ペイジー：ペイジーによる支払いの手続きを完了した日
第13条 寄附の返還
木曽町は、すでに支払いが完了した寄附金に対して、利用者への返還は行いま せん。また利用者の返還請求に対しても応じる事はありません。
第14条 お礼品
利用者は、本サービスを利用して寄附をした場合は、木曽町が定める条件に従 いお礼品を指定することができます。
2. 前項の指定を受け、木曽町は木曽町が定めるお礼品指定業者（以下、「お 礼品指定業者」とします。）に発注を行い、利用者に送付するものとしま す。
3. 利用者が本システムにおいて登録した送付先情報に誤りがあるなど、木曽 町およびお礼品指定業者の責に帰すことができない事由により、お礼品が 返送された場合、木曽町およびお礼品指定業者は再配達の義務を負わない ものとします。
4. お礼品は、本システムにおける利用者による指定の前後を問わず、提供事 業者における在庫状況その他の事情により変更されることがあります。こ の場合、木曽町が選択する任意の方法で利用者に通知するものとし、利用 者に対し、お礼品の代替品の選択を求めるものとします。
5. 利用者に配送されたお礼品の滅失、毀損、変質、瑕疵その他の不都合につ いては、お礼品指定業者が個別に対応する事とします。
第15条 宿泊券・施設利用券
利用者は、本サービスを利用して寄附をし、お礼品を宿泊券・施設利用券とし た場合、下記の利用規約を遵守するものとします。
1. 宿泊券の提示
利用者が宿泊券・施設利用券を利用する際は、必ず印刷された宿泊券を持 参する必要があります。メールやPDFなど電子的な方法での提示は無効と します。
2. 偽造・転売の禁止
転売を禁止します。禁止された行為が発覚した場合は、当該宿泊券・施設 利用券の利用はできません。
第16条 遊漁証
利用者は、本サービスを利用して寄附をし、お礼品を遊漁証とした場合、木曽 川漁業組合 遊漁規則を遵守するものとします。
第17条 寄附金証明書
寄附証明書は木曽町がその責任で発行します。
第18条 免責
利用者は、寄附に関連して税控除を受ける場合はかかる手続きを自己の責任で 行うものとし、木曽町はかかる手続きに関しいかなる責任も負わないものとし ます。
2. 木曽町は、本システムにおいて受け付けた寄附者の名義と、当該寄附者が 選択した支払方法にもとづく支払義務者の名義が異なることにより寄附者 に生ずる損害およびその他の不利益につき責任を負わないものとします。 3. 木曽町は、利用者が本サービスを利用したことに関連して取得した情報を
保存または開示する義務を負わないものとします。ただし、「個人情報取 扱い規約」に定めのある場合はこの限りではありません。
4. 火災、停電、その他事故、地震、その他天災、戦争、政変、その他これら に類する非常事態、基幹通信事業者などに起因するネットワーク障害、法 令に基づく指示・命令、会員または第三者の行為に起因する事態、その他 これらに準ずる不測の事態によって本サービスの提供が困難となった場合、 木曽町は、その損害を賠償する責任を負わないものとします。
5. 本規約に関連し木曽町が利用者に対して損害賠償責任を負う場合、その責 任は、故意又は重大な過失に起因するものを除き、利用者において現実に 発生した直接かつ通常の損害に限るものとし、間接損害、特別損害（予見 の有無を問わない。）および逸失利益については及ばないものとします。
第19条 禁止事項
木曽町は、利用者が次に掲げる事項を行うことを禁止します。 1. 法令若しくは公序良俗に反し、または反するおそれのある行為
2. 木曽町およびお礼品指定業者、若しくは第三者の権利を侵害し、または侵 害するおそれのある行為
テムの運営および利用に必要な機器・機能を、直接・間接を問わず、妨害、 破損、制限する行為
4. 本システムを、直接・間接を問わず、妨害・混乱させる行為
5. 利用者が閲覧することが許諾される情報以外の情報を閲覧、収集若しくは 蓄積し、またはそのおそれがあると認められる行為
6. 前各号に結びつく行為およびこれに類する一切の行為 7. その他木曽町が不適切と判断し、告知または通知した行為
第20条 知的財産権
木曽町が、本システムを通じて提供する情報、プログラム、コンテンツ又はソ フトウェア、及び本システムを利用して利用者が取得したすべての情報に関す る知的財産権は木曽町又は権利者に帰属しており、利用者は、本システム上で 特に許諾される場合を除き、これらを無断で転載等の利用をすることはできま せん。
2. 利用者が前項に違反した場合、木曽町は利用を差し止め、当該行為によっ て生じた損害を請求できるものとします。
第21条 譲渡禁止
利用者は、本サービスを利用したことにより生ずる権利および義務を第三者に 譲渡し、または承継することはできません。
第22条 準拠法
本規約の準拠法は日本法とします。
第23条 裁判管轄
本システムを利用した行為に関して紛争が生じた場合は、木曽町の所在地を管 轄する地方裁判所を第一審の専属的合意管轄裁判所とします。
