受付番号 号
年 月 日
ヒトおよび動物を対象とする研究課題に関する審査申請書
豊田工業大学長 殿
申請者所属 氏 名
『 ヒ ト お よ び 動 物 を 対 象と す る 研 究 課 題 の 審 査 に関 す る 申 し 合 わ せ 』 に 基づ き 、 下 記 の
とおり申請いたします。
記
１．研究課題名
２．研究期間
３．研究責任者 ４．共同研究者
６．研究対象
①ヒト： ②動物：
７．研究により生 じ る 可 能 性 の 侵 襲の種類と影響、 お よ び 倫 理 上 の 配慮
①物理的侵襲： ②化学的侵襲： ③生物学的侵襲： ④精神・心理的侵襲： ⑤電気的侵襲： ⑥薬物の使用 ⑦採血： ⑧観血性 ⑨運動負荷： ⑩個人情報：
⑪その他（具体的に）
８．その他
＜備考＞
・ 研究責任者が医師（医師免許を有する者）でない場合は、研究遂行に対する助言者
として適切な医師の副署を得ること。 （※ 医療行為等を行わない場合は記入不要）
助言者
所 属
氏 名 ㊞
＜記載時の注意＞
研究計画書
題 目
実験責任者 共同責任者
１．目的
２．実験計画
Ⅰ．実験内容
Ⅱ．測定内容
Ⅲ．測定項目
