Wエントリー
□有 □無 ／クラス （ ） （ ）
□VTR250 □CBR250R □G310R □Ninja 250R □YZF-R25
登録ピット要員（1）氏名／MFJライセンスNo.（所持者のみ）
登録ピット要員（2）氏名／MFJライセンスNo.（所持者のみ）
※ピット要員は1名もしくは2名を登録することができます（MFJ ピットクルーライセンス所持者が望ましい）。本大会出場ライ ダー（他クラス含む）および他チームにすでに登録されている ピット要員を二重に登録することはできません。※ピットレーン・プラットホーム・グリッドには上記の登録ピット要員のみ入場可。登録ピット要員の他にメカニック、関係者用に5名分のパスを発行いたしますが、ピットボックスよりコース側にはご入場できませんので、ご了承ください。
※シリーズ途中でエントラント名を変更することはできません。変更した場合、エントラントポイントを引き継ぐことはできません。
●個人情報のお取り扱いについて●
ご記入頂きましたお客様の個人情報をもとに、当社開催レース時などにおいて、公式プログラム、リザルト(当社ホームページ含む)、場内モニター、アナウンス等に利用させて頂きます。
また、関連団体(企業)にお客様の情報の一部、住所、氏名、電話番号)を弊社から提供する場合がございます。詳しくは、当社ホームページのプライバシーポリシーをご覧ください。
http://www.suzukacircuit.jp/
※車両名を正しく記入してください。
製造メーカー モデル名 年式 フレーム打刻型式頭番 エンジン打刻型式頭番 タイヤメーカー
参加車両
※レース時もマイラップスサービス（フルコース時は区間計測を含む）を公開いたします。なお、公式タイムとマイラップスサービスで公開されるタイムは、機器の特性上若干の誤差が生じます。 公式タイムは、公式リザルトに記載のタイムが正式となります。マイラップスタイムは参考としてご活用ください。また、誤差に伴う抗議はできないことを予めご了承の上、ご利用ください。
希望する受理書の発送先および連絡先 を、第1・第2ライダーのいずれかで指定し てください。
それ以外の発送先および連絡先を希望す る場合は、右欄に正確にご記入ください。
第
１
ラ
イ
ダ
ー
フリガナ
MFJライセンス
No.
所属県
氏名
生年月日（西暦） 年 月 日 歳
□国際 □国内
□フレッシュマン □ジュニア
緊急連絡先 （ ） ‒
氏名
続柄：
※フレーム・エンジン打刻の打刻の無い場合は、「打刻無し」と記入してください。
No.
□SMSCライセンス □TRMC-Sライセンス
FUN&RUN! 2-Wheels
MFJ承認競技会
NEO STANDARD
受理書
発送先
および
連絡先
氏名
会社・ショップ（団体）名
〒
連絡先（ ） ‒
マイポンダー登録No.
エントラント名
※プログラム・リザルトに記載を希望するチーム名（点、丸、括弧を含め全角20文字以内、半角40文字以内。漢字とひらがなは全角表記のみ可）第
２
ラ
イ
ダ
ー
開催月日・レース
2018年 月 日
FUN&RUN! 2-Wheels
専用参加申込書
15文字アピール
※ライダー・チーム・スポンサー等のアピールをプログラムに掲載します。点、丸、括弧を含め全角15文字以内。半角処理はできません希望ゼッケン（第3希望まで）
第1 第2 第3男
女
〒
MFJライセンス
No.
□国際 □国内
□フレッシュマン □ジュニア
所属県
緊急連絡先 （ ） ‒
氏名
続柄：
No.
□SMSCライセンス □TRMC-Sライセンス
※受理書の送付を希望する住所を正確に（棟名・号室まで）ご記入ください。また不備事項等の確認等のため、連絡の取れる電話番号を一つご記入ください
〒
※住所は正確に（棟名・号室まで）ご記入ください。
※住所は正確に（棟名・号室まで）ご記入ください。
※車両については、必ずすべて記入のこと。記入もれ・記入ミスがある場合は車両変更扱い（要5,000円）となります。一大会において、同一車両を複数のライダーが使用することはできません。
フリガナ
氏名
生年月日（西暦） 年 月 日 歳
男
女
ツナギメーカー
第1ライダー
第2ライダー
※ゼッケンを希望される場合は、第1から第3希望ま でご記入ください。但し、必ずしもご希望に沿えると は限りませんので、あらかじめご了承ください。
※不備事項等の確認をさせていただく場合がございますので、確実な連絡先をご記入ください。
連絡先（ ） ‒
※不備事項等の確認をさせていただく場合がございますので、確実な連絡先をご記入ください。
連絡先（ ） ‒
参加実績
クラス
※必ずご記入ください
通信欄
私達は、国際モーターサイクルリズム連盟のFIM憲章、FIM競技規則及び、これに基づいたMFJ国内競技規則ならびに本大会特別規則書に同意いたします。また、競技参加にあたり関連して起こった死亡、負傷、その他の事故で私自身、および私達エ ントラント、ライダー、メカニック、ヘルパーおよび車両の受けた損害について決して主催者および係員、雇用者ならびに他の参加者などに対して非難したり責任を追求したり、損害賠償を要求したりしないことを誓約いたします。
運転者は適格な競技許可証の所有者であり、参加車両についてもコースまたはスピードに対して適格であり、かつ競技が可能であることを誓います。出場ライダーが満20歳未満の場合は、出場承諾のために、当該ライダーの親権者の署名・捺印と印鑑 証明1通（大会当日3ヶ月以内有効）を添えて申し込むか、年間出場誓約書・承諾書を提出した場合は、年間を通じて印鑑証明証を1通添えて申し込みます。また、本大会を対価を得て公開し、全ての参加者（ライダー・ピットクルー・キャンペーンギャル等 含む）の肖像権およびその参加車両の音声・写真・映像など、報道・放送・放映・出版（ビデオ/CD-ROM/DVD等）、および電子メディア（インターネット、自動公衆送信等における報道・放送・放映など全て含む）の対象とすることは、全て主催者の権限 であり（この権限を第三者が使用することを許可できる権限も主催者は有する。）また私達は、主催者が本大会の広報のために、私および私のチームスタッフの氏名、写真などを含み参加申込書に記入した個人情報を、公式プログラム・リザルト・場内モ ニター・場内アナウンスなどに使用し、テレビ・ラジオ・インターネットなどを通じ配信することは自由であり、使用することを承認いたします。
なお、本大会への参加申込に際し、納入いたしました参加料はいかなる理由があっても返済の請求をしないことを誓います。私達は当該レース出場するにあたり、「大会特別規則書」に定められたMS共済会加入を申告いたします。
誓約書・承諾書
記入年月日 2018年 月 日
※必ず記入年月日、参加者の署名・捺印（スタンプ印・シャチハタ印・拇印は不可）をお願いします。
様式@20180118
受 領 印
MS共済会会費ライダー
年間加入済
参加料金
※事務局欄
17,500円
一大会・一種目 税込
エアバッグ登録
（2,000円割引）□
1
名：
15,500
円
□
2
名：
13,500
円
親権者 署名
印 実印 親権者
署名
印 実印
第1 ライダー 署名
第2 ライダー 署名
（第2） ライダー （第1）
ライダー
□第1ライダー □第2ライダー
追加料金
※特別規則書のエントリー 期間（消印有効)を過ぎた 場合に必要となります。
3,100
円
精算用メールアドレス
※クレジットカード・ネットバンク精算の方は下記に必ずメールアドレスをご記入ください（大文字・小文字・記号等は分かりやすくご記入ください）。※受理番号が発行された方は、
必ずご記入ください。
2 0 1 8 R
未成年者競技会出場誓約書・承諾書
受理番号
（印鑑証明書
年間申請）
2 0 1 8 R
※事務局欄につき、記入しないでください。
事
務
局
欄
Gr.
No.
※出場ライダーが満20歳未満の場合は、出場承諾のため当該ライダーの親権者が署名・捺印（実印）の上、印鑑証明書1通（大会開催日を含め３ヶ月以内に取得したもの）を添えて申し込みます。
【第2ライダー】メーカー名：
□
支援制度を適用する 【第1ライダー】メーカー名：□
支援制度を適用するまた、満18歳以下で、モータースポーツチケットによる支援制度を適用する方は｢支援制度を適用する｣にチェックしてください。
※エアバッグを登録される方は、下記にメーカー名を必ずご記入ください
（満18歳以下は装着義務付け／記入必須）。※大会事務局への連絡事項（ピットの希望等）がございましたらご記入ください。但し、必ずしもご要望に沿えるわけではありませんので、あらかじめご了承ください。
※1エントリー1名に付き、参加料より2,000円割引されます。但し、
満18歳以下のライダーで、モータースポーツチケットによる支援制度を適用される方は、対象外となります。
エアバッグ機能付きウエアをお持ちの方
精算方法
（精算方法に
レ
印を付けてください）
□クレジットカード □ネットバンキング □コンビニ □現金 □郵便振込 □モータースポーツチケット
（満18歳以下のみ）
【No.（5桁） 】
※代金の決済につきましては、みずほファクター決済ナビを利用しております。申込期間終了後、みずほファクター決済ナビより、クレジットカード・ネットバンク精算の場合は精算の案内メールを 送信、コンビニ精算の場合は請求書を送付させていただきます。受理書到着までに精算の案内が届いていない場合はSMSC事務局までご連絡ください。
※端数の現金も含め、選手受付にてご精算ください。
