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様式第３
年 月 日
あま市長 殿
氏名又は名称及び住所並びに法
届出者 印 人にあってはその代表者の氏名
（担当者）電話（ ）（ ） 番
氏名（名称、住所）に変更があったので、工場立地法第１２条第１項の規定に より、次のとおり届け出ます。
変更の内容 変更 前 変更
後
変更年月日 変更の理由
※整理番号 ※受理年月
日
※
備
考
備考１ ※印の欄には、記載しないこと
２ 用紙の大きさは、日本工業規格 A4 とすること
（注）法人等の代表者の変更は、届出の必要なし。
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