□ 購入 □ 所 者 □ □
日 □ 譲受け □ 使用者 □ □
□ 転入 □ 住所 □ 日
□ そ 他 □ 標識番号 □
□ そ 他 ぎ とお 告 報告 及び 請 ま 。
〒 － . 自己所 . 所 権留保 . 商品車 . 車
. そ 他
. 左記所 者 住所又 所在地と
日
〒 －
記原動機付自転車 小型特殊自動車を販売又 譲渡 たことを証明 ま 。 日 日
㊞
□ 所 者 □ 希望
□ 使用者 □ 希望 い
受 付 印
納税義務者 ン プ トを
窓口 来 た方 確認をおこ ていま 本 代
※新所 者 住民 録が安曇 市 い場合 記入 て さい。 住民 録地住所
所電話番号 届
出 者
型 式
原動機 型式番号
氏 又 称 使
用 者
住所又 所在地
明 大 昭
㊞
住所又 所在地 フ 氏 又
称 電話番号 生 日
原動機付自転車 小型特殊自動車
所 者
氏 又
称 型式及び 式
第二種 乙 . 9L以
生 日
軽自動車税 告 報告 書兼標識交付 請書
原動機付自転車 小型特殊自動車
告 理
フ
変更 新規
納 税
告 報 告 義 務 者
住所又 所在地
成
フ
第一種 . L以
車 電話番号
Ｌ ｃｃ ｋＷ
明 大 昭
先 安曇 市長
証 明 書
成 標識番号
納税義務 生
日 旧標識番号 農耕作業用
種別
成 第二種 . L以
そ 他
型式認 番号
電話番号
譲渡 販売
㊞
電話番号 氏 又 称 住所又 所在地
総排気 又 格出力 車 台 番 号
免許証 イ ン ト 健康保険証 学生証 社員証 そ 他
入力者 確認者
第 三 十 三 号 の 五 様 式
所 形態 主た 置場
※ 内 旧主た 置場 所在 市町村 を記入
2.
