全文
様式第 第 条関係
特 施設 害物質貯蔵指 施設 使用廃止届出書
年 日
先 上越市長
届出者 氏名又 名称及び住所並び 法
人 あつ そ 代表者 氏名
印
特 施設 害物質貯蔵指 施設 使用を廃止した 水質汚濁防止法第10条 規 よ
次 お 届け出ます
工 場 又 事 業 場 名 称 ※整理番号
工場又 事業場 所在地 ※受理年 日 年 日
特 施 設 種 類 ※施設番号
特 施設又 害物質貯
蔵 指 施 設 設 置 場 所
※備 考
使 用 廃 止 年 日 年 日
使 用 廃 止 理 由
備考 水質汚濁防止法第 条第 項 規 よ 届出 あつた施設 使用廃止 届出 あ 場
合 特 施設 種類 欄 記載し いこ
※印 欄 記載し いこ
用紙 大 さ 日本工業規格Ａ す こ
氏名 法人 あつ そ 代表者 氏名 を記載し 押印す こ 代え 本人 法
人 あつ そ 代表者 署名す こ
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