様式第 号 第7条関係
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電
◎ 裏面 注意 く読 入 く さい
◎ ※印 欄 入 い く さい
◎ 字 楷書 い 書い く さい
◎ 押印 代え 署 こ
日本工業規格Ａ列 番
．受給者 日本国内 住所 く
．受給者 他 市町村 特別区 含 転出
．受給者 児童 別居 こ 単身赴任 場合 除く
．未成 後見人 く
．父母指定者 く 児童 生計 維持 父母等 帰国
．児童 い 次 事実 生 死亡
監護 く
生計 く く 生計 維持 く
日本国内 住所 く 留学 理由 除く
里親等へ 委 又 児童福祉施設等へ 入所若 く 入院 そ 他
．そ 他
・
備
考
消 滅
受 給 事 由
住所 法人 主 事 務所 所在地
氏 法人 等
・ ふ
・
・
・
燕市長
・受 給 者
生 日
明治 大正 昭和 成
成
場 合 け 児 童 氏
消 滅 事 由 発 生 日 成 ・ ・
㊞
児童手当・特例給付 受給事由消滅届
表面
提 出 日 ※受付確認 日
殿
成当
○ 囲 く さい
当
○ 囲 く さい
備考
． 必要 あ 所要 変更又 調整 加え こ
． 受給資格者 周知 こ 注意事項 省略 こ
裏面
注意
受給者 他 市町村 特別区 含 住所 変更 こ 児童手当等 児童手 当及び特例給付 いい 以下 様 受給事由 消滅 場合 そ 住所 変更
い 転出届 児童手当等 受給者 あ こ 書い 提出 場合 こ 届 提出
必要 あ 又 ○ 囲 場合 内 そ 理由 具体的
入 く さい
全 児童 15歳 達 日以後最初 31日 経過 こ 児童手当等 受 給事由 消滅 場合 こ 届 提出 必要 あ
生 日 欄 受給者 法人 あ 場合 入 必要 あ
里親等へ 委 又 児童福祉施設等へ 入所若 く 入院 以内 期間 定 行わ あ 等一定 要件 当 場合 当 こ 届 提出 必要 あ
