全文
様式第30号 第63条関係
土壌汚染状況調査結果報告書
年 日
先 狭 山 市 長
氏 名又名称及び住所
報告者 並 び法人あっ 印 そ 代表者 氏名
電話番号
土壌 汚染 状況 調査をした 埼玉県生活環境保全条例第79条第 項 第80条第 項
規 より そ 結果を次 おり報告します
特 害 物 質 取 扱 事 業 所 名 称 又 土 地 改 変 係 る 事 業 名 称
特 害 物 質 取 扱 事 業 所 所在地又 土地
改 変 場 所
特 害 物 質
取 扱 い 状 況
別紙 おり
特 害物質 よる 土 壌 汚 染 状 況
別紙 おり
地 下 水 状 況 別紙 おり
今 後 土 地 利 用 計 画 別紙 おり
※備 考
備考 ※印 欄 記載し いこ
報告書及び別紙 大きさ 図面 表等やむを得 いも を除き 日本工業規格Ａ４
するこ
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