改正後
案
様式第 号臨床所見 検査成績
自覚症状 他覚所見
u ra
以
胆道閉鎖症 治療歴
手術所見 日時 成 日
治療経過
肝生検 無 検査 日 成 日
所見 グ テ
食道 胃 静脈瘤
無 検査 日 成 日
治療内容
血 血 既往 無 回
利 剤 無 ミン血漿製剤 無
治療歴 無 回
特殊 ミノ酸製剤 無 血小板輸血 無
肝腫瘍治療歴 無 抗ウイ 療法 無 そ 他
手術 回 所療法 回 具体的内容
放射線療法 回
そ 他 所見
特発性細菌性腹膜炎そ 他肝硬変症 付随 肝移植 無 場合 移植 日
病態 治療歴 成 日
所見 経過
そ 他 超音波 I検査等 成 日
障害児福祉手当
福祉手当認定診断書
(
肝臓
疾患及びそ
他
疾患用
男 女
障 害 永 続 断 受 け 日
医 師 診
障 害 状 態
氏 名
肝 疾 患 成 日現症
後 無
成 確認 再認定 要
判 定 さ
将 来
日
昭和 傷 病 発 生 昭和
成 日 成
日
日 推定 昭和
施設
基準値
発 熱 無 著 脾腫 大 無 著
血液 ふ
障 害 原 因
住 所
っ 傷 病 名
日 成
生 日
昭和
日
検査項目
全身倦怠感 無 著 肝萎 縮 無 著
検査日
食 欲 不 振 無 著 浮 腫 無 著
I
悪心 嘔 無 著 腹 水 無
I
皮 膚 そ う 痒 感 無 著 難治性
γ I
痛 性 筋 痙 攣 無 著 黄 疸 無 著
血清総ビ ビン
血 血 無 著 腹 整 静 脈 怒 張 無 著
カ ホ タ ゼ I
肝 性 脳 症 無 度
血清総蛋白
ンビン時間 %
総コ テ
血中 ンモニ u
出血傾 無 著
改良型 法
比
血小板数 × ⁴ u 血清 ミン
法 法
化学療法
I Ⅱ
改正後
案
無 著 末梢血液検査 成 日 イ そ 他 検査
無 著 画像検査検査名 成 日
無 著 所見
無 著
無 著 他 検査検査名 成 日
無 著 所見
無 著
無 著
無 著 %
無 著
無 著
無 著
無 著
無 著
．治療状況 ．そ 他 所見
回 回
そ 他 疾患 成 日現症
臨床検査
安静 要 程度
． 絶対安静 一定時間内 屋外歩行 い 時間以内
． ッ 安静 健康 人 程度 運動 い
． 必要時 室内歩行 以内 軽い運動 い 強い運動 禁 休憩時間 多く
． 室内歩行 い 時間以内 疲 い程度 普通 生活
㊞
◎ 字 楷書 っ 書い さい
回 回
(1) 自 覚 症 状 (3) 検 査 成 績
補充療法 新鮮凍結血漿
血 栓 傾
肝 腫
脾 腫
赤血球輸血
記 診 断
成 ． 症状
備
考
血液疾患 成 日現症
動 悸
息 モグ ビン濃度 g/dL
発 熱 網 赤 血 球 万μ
経 過 多
好 中 球 μ
関 節 症 状
血 小 板 万μ
血小板輸血
医師氏名 ◎
診 療 担 当 科 名 病院又 診療所 名称
所 在 地
日
裏面 注意 く読 記入 さい 障害者 障害 程度及び障害 認定 無関係 欄 記入 必要 あ
易 感 染 性 病 的 細 胞
ン パ 節 腫 脹
出 血 傾
1 臨 床 所 見
立 く
易 疲 労 感
※ 欄 最 適 現在 病状 把握 検査数値及びそ 日付 記入 く さい
紫 斑
白 血 球 μ
改正後
案
裏 面1
こ
診断書
障害児福祉手当。福祉手当)
受給資格
認定
資料
一
｡
こ
診断書
障害者
障害
状態
証明
使用さ
ま
記入事項
不明
点
あ
ま
認定
く
こ
あ
ま
く記入
く
さい｡
2
○・×
答え
欄
当
○
囲
く
さい
記入
い場合
別
紙片
付け
記入
く
さい
3
⑤
欄
こ
診断書
作成
診断日
く
障害者
障害
原因
傷病
い
初
医師
診断
受け
日
記入
く
さい
前
他
医師
診断
い
場合
障害者本人又
父母等
申立
記入
く
さい
ま
不明
場合
旨
記入
く
さい
4
肝機能
検査成績
過去
間
け
回
検査成績。
ヶ
以上
間隔
くこ
)
記入
く
さい
5
⑨
欄
臨床所見
検査成績
血清アルブミン
い
BCG法
BCP法又
改
良型BCP法
い
○
付
く
さい
6
⑨
欄
Cしじld-Pつgし
grade
点数
○
付
く
さい
7
⑨
欄
８
治療
内容
⑨
欄冒頭
現症日時点
内容
記入
く
さい
ま
具体的内容
い
。1)～。6)
治療
場合
必要
応
薬品名や。6)
内容等
記入
く
さい
8
⑪
他
疾患
欄
視覚障害
聴覚障害
肢体障害
結核及び換気機能障害
心
臓疾患
肝臓疾患
血液疾患及び精神障害以外
疾患
い
記入
く
さい
9
問診
身体状態
他覚的検査結果
一致
い
う
場合
備考欄
旨
記入
く さい
