[記載例]
皮膚・粘膜の清潔不足について
日時 情報 主観的デ タ 客観的デ タ 分析 解釈 現在の状況、何 問題 、問題の原因、問題の大 さ、経過の予測 看護問題 目標/看護計画
常在条件
１ 歳女性 大学生
入院前 清潔習慣 入浴 洗 髪 毎日 自力
病理的状態 関 情報 急性骨髄性白血病 入院 Hb g dl L 万 μl
幼 若 白 血 球 細 胞 % 成 熟 好中球 % ン 球 %
イ 洗面 歩行可 入浴禁止治療 活動制 限
清潔 関 情報
髪 気持 悪い
く 日間髪を洗 い い 入 院 前 毎 日 風 呂 入
髪 毎日洗 い 頭髪 臭気あ
姿勢 体 保持 関 情報 ベッ 起
い
患者 治療目的 入院 患者 入院
前 自 力 身 体 清 潔 保 持 行 動 を 取 こ い 現在 自力 清潔保持 い
頭髪 汚 や 快感を感 い こ 頭 皮 清潔 保 い い 予測さ こ 皮膚 粘膜 清 潔 足 いう未充足状態 あ 考え
こ 原 因 第 一 Hb 減 少 伴 い 倦 怠 感 強 く 患者 体力 足 い こ 考え
第二 Hb 減少 運搬能 い こ L
減 少 出 血 傾 向 あ こ 活 動 制 限 さ い こ 体力 足 洗髪 い原因 考え
第 患者 易感染状態 あ 判断さ こ 感
染予防 い こ 考え
患 者 易 感 染 状 態 あ こ 頭 髪 清 潔 を 保
い 皮膚 粘膜へ 感染 危険性 高 患者 歳女
性 あ こ 入 院 前 毎 日 入 浴 洗 髪 習 慣 あ こ
Ｓ 清潔へ 欲求を示 い こ こ 洗
髪 い 患者 強いス スを感 こ 推測さ
倦 怠 感 と 治 療 上 の 活 動 制限 関連した皮膚・粘 膜の清潔不足
環境調整について
日時 情報 主観的デ タ 客観的デ タ 分析 解釈 現在の状況、何 問題 、問題の原因、問題の大 さ、経過の予測 看護問題 目標/看護計画
常在条件
１ 歳女性 大学生
病理的状態 関 情報 急性骨髄性白血病 入院 Hb g dl L 万 μl
幼 若 白 血 球 細 胞 % 成 熟 好中球 % ン 球 %
安静度 イ 洗面 歩行 可 入浴禁止
環境 関 情報 ４人床室 入院
ゴ ミ 箱 ゴ ミ い ぱ い い
オ テ ブ 私 物
整頓さ い い
姿勢 体 保持 関 情報 ベッ 起
い
呼吸 関 情報 動作時 息 あ
患者 治療目的 入院 現在 自
自由 環境を調整 こ い状態 あ
現在 快適 環境 保 い い 考え 快
適 環境調整 困難 いう未充足状態 あ 考え
こ 原 因 第 一 Hb 減 少 伴 い 倦 怠 感 強 く 患者 体力 足 い こ 考え
第 二 Hb 減 少 運 搬 能 い こ
L 減少 出血傾向 あ こ 易感染状態
あ こ 活 動 制 限 さ 体 力 足 自 力
快適 環境調整を行うこ い 考え
こ 環境 調整さ い 環境由来 感染 スク 高
こ 予測さ 患者 人床室 入院 い こ
同 室 者 環 境 由 来 感 染 ス ク 高 可 能 性 同 室 者 快感を え 可能性 推測さ
倦 怠 感 と 治 療 上 の 活 動 制 限 関 連 し た 快 適 環境調整の困難
