第
2
期
霧島市国民健康保険
保健事業実施計
タ
ス計
第
1
章
保健
業実施計
タ
計
基
的
背
目的
近 特定健康診査及 期高齢者 健康診査 特定健診等 いう
実施や診療報酬明 書 いう 等 電子化 展 国保
国保組合及 期高齢者 療広域連合 広域連合 いう 保険者等
いう 健康や 療 銫 情報 活用 被保険者 健康課 析 保健 業
評価等 行う 基盤整備 い
う 中 成25 6 14日 銬議決定 日 再興戦略 い 全
健康保険組合 等 タ 析 基 加入者 健康保持
増 業計 計 作成 公表 業実施 評価等 求
国保 様 組 行う 推 保険者 等
活用 保健 業 推
成27 5 成立 持 能 療保険制 構築 国民健康保険
法等 一部 改 法 国民健康保険 い 都 府 政運営
責任主体 国保 業納付金 決定 行う 保険者 参
政運営 都 府 単 化 保健 業 療費適 化
主 実施主体 行う
療保険加入者 予防 健康 い 療費 適 化
国民健康保険制 改革 中 公費 政支援 拡充 行う一環 成
30 新 ン ン 制 あ 保険者 力支援制 創設
う 背 踏 え 保健 業 実施等 銫 指針 厚生労働省告示 国
指針 いう 一部 改 等 保険者等 健康 療情報 活用
サ 沿 効果的 効率的 保健 業 実施 保健 業
実施計 タ 計 計 いう 策定 うえ 保健 業
霧島 い 国指針 基 第2期霧島 国民健康保険保健 業実施計
タ 計 定 生活習 病 策 被保険者 健康増
療費 適 化及 保険者 政基盤強化 目的 。
計
置付
第2期霧島 国民健康保険保健 業実施計 タ 計 被保険者
健康 保持増 資 目的 保険者等 効果的 効率的 保健 業
実施 特定健診等 結果 タ等 健康 療情報 活用
サ 沿 運用 あ
計 健康増 法 基 基 的 方針 踏 え 都 府 健康増
計 や 健康増 計 都 府 療費適 化計 護保険 業計 調和
必要 あ 表1 2 3
成 度 向 構造 法定計 等 置 2017.10.11
健康日 計
特定健康診査等実施計 計 護保険事業支援計
法
健康増進法 第条第条 第条健康増進事業実施者※
高齢者 療確保関 法 第条
国民健康保険法 第 条
護保険法 第 条第 条第 条
高齢者 療確保関 法 第条
療法 第 条
基 的 指針
厚生労働省健康 成 国民健康増進総合的 推進 基的方針
厚生労働省保険 成 特定健康診査及び特定保健指 適
効実施 基的指針
厚生労働省保険 成 国民健康保険法基く保健事業
実施等関 指針一部改
厚生労働省老健 成 護保険事業 保険給付 滑 実施確保 基的指針
厚生労働省保険 成 療費適化関 施策 い基指針全部改
厚生労働省 政 成 療提供体制確保関 基指針
根拠期間 法定 成～ 第次 法定 成～ 第期 指針 成～ 第期 法定 成～ 第次 法定 成～ 第期 法定 成～ 第次
都遈府 義務 村 力義務 療保険者 療保険者 村義務都遈府 義務 都遈府 義務 都遈府 義務
療計 療費適 化計
※健康増進事業実施者 健康保険法国民健康保険法共済組合法労働安全衛生法 村 子保健法 護保険法学校保健法
健診 療情報活用 費用効果観点考慮 生活習 改善 糖病等生 活 習病予 防
策進 糖病等予防 ば通院患 者減 さ 症 化合 併 症発 症 抑 え入院患者減 結果国民生活
質維持 び向 療伸 び抑 制実 現 能
特定健康診査 糖病 等生 活 習病発症 症化 予 防 目的 ン 着 目 生活習 改善 特定保健 指 必要
的確抽出 行う あ
生 活 習病策 被保険者自主 的健康増進及び疾病予防 組 い 保 険 者 支援中心 被保険者特性 踏え効果的 効率的保健事業展開
目指 あ
被 保 険者健康保持増進 療費適化 及び保険者財 政基盤強化 保険者 自身 要あ
健康 延伸及び健康格差縮 実現 向 生活習病発症予防 症化予防 社会生活営 必要機 能維持及び向 目指 結果社会保障 制 度維持能 う生活習 改 善及び社会環境整備 組 目標
ン 肥満 糖 病 糖 病性 腎症
高血 脂質異常症
ン 肥満 糖 病 糖 性 病腎症
高血 等
象 齢
歳～ 歳
被保険者全員
特高齢者割合最高く 時期高齢期迎 え現 青期壮期世代 児期 生活 習 く
乳幼児期青壮期高 齢期 応
象疾病 基 的 考え方
計 策定者
評価
特定健診診率 特定保健指実施率
適体 維持 い者増加肥満 減少 適 料質食事 日常生活 歩数 運動習者割合 成人 煙率 飲酒 い者
虚血性心疾患 脳血管疾患
性閉塞性肺疾患 虚血性心疾患
脳血管疾患 ン
肥満 糖 病 糖 病 性腎症
高血
虚血性心疾患 脳血管疾患
コ ン 認知症 ン
脳血管疾患虚血性心疾患 齢調整 死亡率 合併症糖病性腎症 間新規 透析入患者 数 治療 者割合
血糖コン 指標 コン 良 者 糖病病者
※ 目中特定健診関 目 目
特定健診特定保健指 実施率 予備群 当者 高血 脂質異常症
性閉塞性肺疾患
糖 病性腎症 糖 病性神経障害
糖 病性網膜症
性閉塞性肺疾患 期 1号被保険者65歳以 2号被保険者40～64歳特定疾病
脳血管疾患 閉塞性動脈硬化症
ン
糖 病
生活習病 国 民 皆保険堅持 いく 国民 生活質維持及び向 確保 療費
過度増大 いう いく 良質 適 療効果的提供 体制確 保 いく
療機能 化連携推進 通 地 域 い 目 い療 提 供実現 良質 適 療効率 的提供 体制確保
糖 病
心筋梗塞等心血管疾患 脳卒中
精神疾患 初老期認知症早老症
骨+骨粗鬆症 パ ンン病関連疾患 脊髄脳変性証脊柱管狭窄症
関節ウチ変形性関節症 多系統萎縮症筋委縮性側索硬化症
縦靭帯硬化症 高齢者 能力応自立 日常生活
営 う支援 要護状 態 要支援状態 予防又 要護 状態等軽減 く悪化防 理念 い
〇療費適化 組 外来
一人あ 外来療費地域差縮減 特定健診特定保健指 実施率向
当者予備群減少 糖病症化予防推進 入院 病床機能化連携推進
保険者協議会事務 国保連合会通 保険者 連携 保健事業支援評価委員会事務 国保連合会 計作成支援
5疾病5事業 宅療連携体制 地域実状応設定
3 療費等 療費 護費 健康診査等 診率 特定健診率 特定保健指率 健診結果変化 生活習病 病者予備群
1生活習 状況特定健診質問票参照 食生活 日常生活 歩数 コ
摂 煙
地域 自立 日常生活支援 要護状態予防軽減悪化防
護給付費適化
保険者力支援制度 保険者力支援制度制度 減 保険料率決定
標準的な健診・保健指導プログラム 30年度版 より抜粋
標準的な健診・保健指導プログラム 30年度版 より抜粋
表2
計
期間
計 期間 い 国指針第 い 特定健康診査等実施計 や健
康増 計 整合性 踏 え 複数 い 手引
書 い 保健 療銫 法定計 整合性 考慮 都
府 療費適 化計 や 療計 2018 成30 2023
期計 期間 い 整合性 観点 計
期間 2018 成30 2023 6 間
銫
者
果
役割
連携
実施主体銫部
役割
霧島 い 保険 金課 主体 タ 計 策定
民 健康 保持増 幅広い部 銫わ い 特 や 保健 ンタ
保健師等 門職 連携 一体 計 策定 い
具体的 高齢者 療部 保険 金課 期高齢者 療 保健衛生
部 健康増 課 護保険部 長 害福祉課 商 観 部 商 振興
課 生活保護部 生活福祉課 十 連携 望 い
計 期間 通 PDCA サ 沿 確実 計 運用
う 担当者 チ 業務 明確化 標準化 担当者 異動
経過等 含 確実 引 行う等体制 整え 重要 あ 表4
部 識者等 役割
計 実効性 高 策定 評価 一連 い
部 識者等 連携 協力 重要
部 識者等 国民健康保険団体連合会 国保連 いう 及 国
保連 設置 支援 評価委員会等 いう
国保連 設置 支援 評価委員会 委員 幅広い 門的知見 活用 保
険者等 支援等 積極的 行う 期待
国保連 保険者 あ 共 連合体 タ 計 策定
健診 タや タ等 課 抽出や 業実施 評価 析
い KDB 活用 タ 析や技術支援 行 保険者等 職
員向 研修 充実 期待
成30 都 府 国保 政責任 運営主体 共
保険者 特 国保 保険者機能 強化 い 都 府
銫 更 重要
保険者等 地 師会等地域 保健 療銫 者 連携 滑 行う
都 府 都 府 師会等 連携 推 重要 あ
国保連 都 府 等 保険者等 支援 立場 あ
素 両者 積極的 連携
保険者等 転職や加齢等 被保険者 往来 多い 療保険
者 連携 協力 具体的 健康 療情報 析結果 共 保険者 業
連携等 重要 あ 保険者協議会等 活用
用 あ
被保険者 役割
計 被保険者 健康 保持増 最終的 目的 あ 実効性 高
被保険者自身 状況 理解 主体的 積極的 組 重要
あ
霧島市の実施体制図
実施体制
師会
鹿児島 糖 病 策推進会議
地 師会
保険者 霧島
健康増進課 保健 ン
事業実施者
企 実施 評価 保険 金課
企 政策課財政課
長 障害福祉課
鹿児島 国保連合会
保健事業支援評価委員会
保険者協議会 連携 連携
連携 情報 共 情報共
言
鹿児島
情報共
情報共 情報共
支援評価
相談
保険者
力支援制
療費適 化や健康 組 自治体等 ン ン 制
国保 新 保険者 力支援制 創設 成28
特 調整交付金 一部 活用 前倒 実施 い 成 30
格実施
国 保険者 力支援制 評価指標 い 毎 実績や実施状況 見
化 展 現 糖 病等 重症化予防や保険料収納率 実施状
況 高 評価 い 表5
表
5
保険者
力支援制度
H2 8
特点
H2 9
得点
H3 0
得点
H3 0
郤 点
345 580 850 850
16,059
268
特定健診 診率 50
特定保健指 実施率 50
ン 当者 予備群 減少率 50
検診 診率 30
歯周疾患 病 検診 実施 25
糖 病等 症化予防 組 実施状況 40 100
計 策定状況 ※ 度 固 10 40
個人 わ い情報提供 25
個人 ン ン 提供 70
共通
複服薬者 組 0 35
発 薬品 進 35
発 薬品 使用割合 40
固
収納率向 関 組実施状況 10 100
固
療費通知 組 実施状況 10 25
地域包括 推進 組 実施状況 5 25
第 者求償 組 実施状況 10 40
固
適 健全 事業運営 実施状況 50
70 70 60 60
242 850
体制構築加点 共通
共通
共通
共通
共通
固
15
10
40
22
評 価 指 標
総 得 点 満点
交 付 千
第
章
第
1
期計
評価及
考察
第
2
期計
健康課
明確化
第
1
期計
評価及
考察
第
1
期計
評価
全体
経
変化
成25 成28 経 比較 見 死因 心臓病 脳疾患 糖
病 死亡割合 減少 い 腎 全 死亡 約1.5倍 増加 い
重症化 指標 護や 療 状況 見 護 定率 昇 40～64 2号
定率 増加 伴う 護給付費 増加
療費 占 入院費用 割合 増加 来費用割合 減少 い
わ 療機銫 療率 増加 特定健診 診者 診勧奨 療機銫 診率
減少 合わ 考え 健診 診 適 療 診行動 結果 重症化予防
十 い 推測 特定健診 診率 減少 い
療費適 化 観点 特定健診 診率向 組 重要 参考資料1
中長期目標
成状況
護給付費
状況
表
6
件あ 給付費 居宅サ 減少 い
給付費総 人当 給付費 施設サ 増加 規模 均 高い
定率 大 差 い ※参考資料 施設 利用 サ
増え い 考え
介 護 給 付 費 変 表
：
居宅
サ ス
施設
サ ス
居宅
サ ス
施設
サ ス
成 度 億 万 299,000 46,281 296,940 283,148 40,700 286,602
成 度 億 万 326,621 45,477 298,071 303,514 39,936 280,447
度
霧島市 規模 均
介護給付費
万
人当た
給付費
件当た 給付費
人当た
給付費
療費
状況
表
7
総 療費 一人当 療費 共 増加 い 規模 増加率 高い
訳 入院 様 増加 重症化 い 考え
最大
療資源
(
中長期的疾患及
短期的
疾患
)
表
8
中長期目標疾患 特 腎 悪 性腎 全 透析 割合 増加 規模
い
短期的目標疾患 い 糖 病 増加 い
療費 変
保険者 規模 保険者 規模 増減 保険者 規模
度 億 万 億 万 億 万
度 億 万 億 万 3.4 0.3 億 万 億 万 3.6 0.16 億 万 億 万 3.3 0.4
度
度 11.9 8.5 12.1 8.4 11.8 8.6
※ 人当 療費 均 表示
増減
入院外 入院
全体
総 療費
費用
伸び率 伸び率
費用
総 療費
一人当た 療費
費用
伸び率 増減
目
タ ス計 タ ゲッ 疾患 療費 占 割合
規模 県
H25 10,740,597,810 28,892 ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％2,700,360,380 ％ ％ ％ ％
H28 11,111,063,690 32,343 ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％2,648,922,250 ％ ％ ％ ％
鹿児島県 158,928,384,840 28,051 -- -- ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ 40,488,398,830 ％ ％ ％ ％
全国 8,296,865,346,70022,779 -- -- ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ 2,123,990,143,420 ％ ％ ％ ％
鹿児島県 158,822,137,330 30,552 -- -- ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ 37,328,412,710 ％ ％ ％ ％
全国 9,677,041,336,54024,253 -- -- ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ 2,237,085,545,700 ％ ％ ％ ％
新生物 精神
疾患 筋
骨疾患 金
腎 脳 心
糖尿病 高血圧
中長期 短期
目標疾患 療費計
総 療費
一人あた 療費 中長期目標疾患 短期目標疾患
脂質
異常症
性腎不全 透析
性腎不全 透析無
脳梗塞 脳出血
狭心症 心筋梗塞
H25
H28
霧島市
市 村
規 模
表7
中長期的
疾患
表
9
中長期目標疾患 い 全体的 割合 増加 い
虚血性心疾患 脳血管疾患 い 若 割合増加 共 人 透析 重複割
合 増加 い
人 透析 い 割合 変化 い 人数 増え 原因疾患
46.2％ 糖 病 あ
被保険者数 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合
全体 31,114 1,044 3.4 216 20.7 61 5.8 815 78.1 425 40.7 595 57.0 以 20,750 361 1.7 51 14.1 37 10.2 271 75.1 137 38.0 197 54.6 以 10,364 683 6.6 165 24.2 24 3.5 544 79.6 288 42.2 398 58.3 全体 29,175 1,049 3.6 244 23.3 93 8.9 828 78.9 437 41.7 673 64.2 以 17,602 292 1.7 53 18.2 49 16.8 218 74.7 124 42.5 181 62.0 以 11,573 757 6.5 191 25.2 44 5.8 610 80.6 313 41.3 492 65.0
被保険者数 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合
全体 31,114 1,654 5.3 216 13.1 36 2.2 1,258 76.1 489 29.6 761 46.0 以 20,750 430 2.1 51 11.9 20 4.7 312 72.6 133 30.9 188 43.7 以 10,364 1,224 11.8 165 13.5 16 1.3 946 77.3 356 29.1 573 46.8 全体 29,175 1,597 5.5 244 15.3 42 2.6 1,250 78.3 519 32.5 828 51.8 以 17,602 362 2.1 53 14.6 16 4.4 280 77.3 104 28.7 176 48.6 以 11,573 1,235 10.7 191 15.5 26 2.1 970 78.5 415 33.6 652 52.8
被保険者数 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合
全体 31,114 177 0.6 36 20.3 61 34.5 166 93.8 67 37.9 43 24.3 以 20,750 114 0.5 20 17.5 37 32.5 107 93.9 39 34.2 29 25.4 以 10,364 63 0.6 16 25.4 24 38.1 59 93.7 28 44.4 14 22.2 全体 29,175 184 0.6 42 22.8 93 50.5 175 95.1 85 46.2 63 34.2 以 17,602 91 0.5 16 17.6 49 53.8 86 94.5 39 42.9 29 31.9 以 11,573 93 0.8 26 28.0 44 47.3 89 95.7 46 49.5 34 36.6
H28
虚血性心疾患 高血圧 糖尿病 脂質異常症
H25 H25
H28
厚労省様式 様式
中長期的 目標 短期的 目標
人工透析
脳血管疾患
H25
H28
虚血性心疾患 人工透析 高血圧 糖尿病 脂質異常症
厚労省様式 様式
中長期的 目標 短期的 目標
脳血管疾患 厚労省様式
様式
中長期的 目標 短期的 目標
虚血性心疾患
脳血管疾患 人工透析 高血圧 糖尿病 脂質異常症
短期目標
成状況
共通
(
様式
～
)
表
10
糖 病 高血 脂質異常症 全 割合 増加 い 特 糖 病 い
脂質異常症 重複疾患率 増加 糖 病性腎症 増加割合 高 人 透
析割合 増加 い
被保険者数 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 全体 31,114 2,839 9.1 235 8.3 1,851 65.2 1,473 51.9 425 15.0 489 17.2 67 2.4 222 7.8
以 20,750 1,066 5.1 112 10.5 640 60.0 566 53.1 137 12.9 133 12.5 39 3.7 88 8.3 以 10,364 1,773 17.1 123 6.9 1,211 68.3 907 51.2 288 16.2 356 20.1 28 1.6 134 7.6 全体 29,175 2,886 9.9 236 8.2 1,917 66.4 1,622 56.2 437 15.1 519 18.0 85 2.9 304 10.5 以 17,602 917 5.2 99 10.8 551 60.1 516 56.3 124 13.5 104 11.3 39 4.3 111 12.1 以 11,573 1,969 17.0 137 7.0 1,366 69.4 1,106 56.2 313 15.9 415 21.1 46 2.3 193 9.8
被保険者数 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 全体 31,114 6,412 20.6 1,851 28.9 2,809 43.8 815 12.7 1,258 19.6 166 2.6
以 20,750 2,337 11.3 640 27.4 979 41.9 271 11.6 312 13.4 107 4.6 以 10,364 4,075 39.3 1,211 29.7 1,830 44.9 544 13.3 946 23.2 59 1.4 全体 29,175 6,309 21.6 1,917 30.4 3,069 48.6 828 13.1 1,250 19.8 175 2.8 以 17,602 1,910 10.9 551 28.8 868 45.4 218 11.4 280 14.7 86 4.5 以 11,573 4,399 38.0 1,366 31.1 2,201 50.0 610 13.9 970 22.1 89 2.0
被保険者数 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 全体 31,114 4,210 13.5 1,473 35.0 2,809 66.7 595 14.1 761 18.1 43 1.0
以 20,750 1,629 7.9 566 34.7 979 60.1 197 12.1 188 11.5 29 1.8 以 10,364 2,581 24.9 907 35.1 1,830 70.9 398 15.4 573 22.2 14 0.5 全体 29,175 4,482 15.4 1,622 36.2 3,069 68.5 673 15.0 828 18.5 63 1.4 以 17,602 1,416 8.0 516 36.4 868 61.3 181 12.8 176 12.4 29 2.0 以 11,573 3,066 26.5 1,106 36.1 2,201 71.8 492 16.0 652 21.3 34 1.1
中長期的 目標
高血圧 厚労省様式
様式
糖尿病
インスン療法 高血圧 脂質異常症
H25
H28
厚労省様式 様式
短期的 目標
脳血管疾患 人工透析
厚労省様式 様式
短期的 目標 中長期的 目標
H25
H28
H25
H28
糖尿病 脂質異常症
脂質異常症
糖尿病 高血圧 虚血性心疾患 脳血管疾患 人工透析
人工透析 糖尿病性腎症
短期的目標 中長期的 目標
虚血性心疾患 脳血管疾患
虚血性心疾患
健診結果経
変化
表
11
男性 割 25 半 腹 85cm あ タ ッ
ン 当者 28.5％ 予備群 19％ 増加 い
女性 タ ッ ン 当者 10.9％ い
健診 タ うち 見者割合 高い 目や 代 把握 厚生労働省 ～ ☆ 帳票
人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合
合計 1,232 29.6 1,974 47.4 1,093 26.2 787 18.9 519 12.5 1,545 37.1 2,498 59.9 33 0.8 2,008 48.2 688 16.5 1,922 46.1 118 2.8
40-64 477 34.1 687 49.1 436 31.2 360 25.7 180 12.9 461 33.0 755 54.0 14 1.0 584 41.7 291 20.8 696 49.7 19 1.4 65-74 755 27.3 1,287 46.5 657 23.7 427 15.4 339 12.2 1,084 39.1 1,743 62.9 19 0.7 1,424 51.4 397 14.3 1,226 44.3 99 3.6
合計 1,192 30.7 2,037 52.5 994 25.6 736 19.0 461 11.9 1,512 39.0 2,314 59.6 73 1.9 1,924 49.6 656 16.9 1,596 41.1 129 3.3
40-64 333 33.2 536 53.5 315 31.4 264 26.3 133 13.3 343 34.2 532 53.1 26 2.6 410 40.9 218 21.8 445 44.4 19 1.9 65-74 859 29.8 1,501 52.1 679 23.6 472 16.4 328 11.4 1,169 40.6 1,782 61.9 47 1.6 1,514 52.6 438 15.2 1,151 40.0 110 3.8
人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合
合計 1,280 23.0 1,070 19.3 855 15.4 506 9.1 188 3.4 1,253 22.5 3,396 61.1 1 0.0 2,403 43.2 655 11.8 3,314 59.6 23 0.4
40-64 431 22.0 335 17.1 294 15.0 196 10.0 55 2.8 349 17.8 1,044 53.2 0 0.0 667 34.0 264 13.5 1,138 58.0 5 0.3 65-74 849 23.6 735 20.4 561 15.6 310 8.6 133 3.7 904 25.1 2,352 65.4 1 0.0 1,736 48.3 391 10.9 2,176 60.5 18 0.5
合計 1,187 23.0 1,054 20.5 713 13.8 425 8.2 145 2.8 1,155 22.4 2,946 57.2 9 0.2 2,278 44.2 640 12.4 2,845 55.2 23 0.4
40-64 352 23.3 291 19.3 213 14.1 139 9.2 40 2.6 269 17.8 723 47.9 5 0.3 507 33.6 214 14.2 815 54.0 7 0.5 65-74 835 22.9 763 20.9 500 13.7 286 7.8 105 2.9 886 24.3 2,223 61.0 4 0.1 1,771 48.6 426 11.7 2,030 55.7 16 0.4
タ ッ シン 当者予備群 把握厚生労働省様式 ☆ 帳票
人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合
合計 4,168 43.8 228 5.5% 744 17.9% 52 1.2% 511 12.3% 181 4.3% 1,002 24.0% 164 3.9% 53 1.3% 465 11.2% 320 7.7% 9512
40-64 1,399 29.5 110 7.9% 252 18.0% 20 1.4% 140 10.0% 92 6.6% 325 23.2% 47 3.4% 21 1.5% 158 11.3% 99 7.1% 4747
65-74 2,769 58.1 118 4.3% 492 17.8% 32 1.2% 371 13.4% 89 3.2% 677 24.4% 117 4.2% 32 1.2% 307 11.1% 221 8.0% 4765
合計 3,881 42.4 192 4.9% 739 19.0% 42 1.1% 535 13.8% 162 4.2% 1,106 28.5% 186 4.8% 58 1.5% 535 13.8% 327 8.4% 9153
40-64 1,002 25.5 78 7.8% 199 19.9% 14 1.4% 116 11.6% 69 6.9% 259 25.8% 36 3.6% 18 1.8% 130 13.0% 75 7.5% 3928
65-74 2,879 55.1 114 4.0% 540 18.8% 28 1.0% 419 14.6% 93 3.2% 847 29.4% 150 5.2% 40 1.4% 405 14.1% 252 8.8% 5225
人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合
合計 5,558 53.2 123 2.2% 403 7.3% 15 0.3% 282 5.1% 106 1.9% 544 9.8% 84 1.5% 31 0.6% 302 5.4% 127 2.3% 10454
40-64 1,962 39.8 54 2.8% 133 6.8% 6 0.3% 79 4.0% 48 2.4% 148 7.5% 24 1.2% 12 0.6% 82 4.2% 30 1.5% 4927
65-74 3,596 65.1 69 1.9% 270 7.5% 9 0.3% 203 5.6% 58 1.6% 396 11.0% 60 1.7% 19 0.5% 220 6.1% 97 2.7% 5527
合計 5,154 51.2 119 2.3% 372 7.2% 18 0.3% 275 5.3% 79 1.5% 563 10.9% 75 1.5% 31 0.6% 317 6.2% 140 2.7% 10066
40-64 1,510 36.2 49 3.2% 112 7.4% 7 0.5% 73 4.8% 32 2.1% 130 8.6% 17 1.1% 13 0.9% 68 4.5% 32 2.1% 4175
65-74 3,644 61.9 70 1.9% 260 7.1% 11 0.3% 202 5.5% 47 1.3% 433 11.9% 58 1.6% 18 0.5% 249 6.8% 108 3.0% 5891
H25
男 性 以 以 以
空腹時血糖 HbA1c 尿酸
BMI 腹 中性脂肪 GPT HDL-C
尿酸
以 以 以
収縮期血圧 拡張期血圧 LDL-C ﾆ
中性脂肪 GPT HDL-C 空腹時血糖 HbA1c
ﾆ
以 以 以 以 未満 以 以 以 以
収縮期血圧 拡張期血圧 LDL-C
H28
女 性
BMI 腹
H25
以 以
H28
以 以 以
未満 以
以 以
H25
H28
高血糖 高血圧 脂質異常症 血糖 血圧 血糖 脂質 血圧 脂質 目全
男 性
健診 診者 腹 予備群 当者
H25
H28
高血糖 高血圧 脂質異常症 血糖 血圧 血糖 脂質 血圧 脂質 目全
女 性
健診 診者 腹 予備群 当者
特定健診
診率
特定保健指導実施率
表
12
診率 近 横 い 減少傾向 あ 保健指導実施率 大 増加
診勧奨者 療機銫 診率 減少 い 規模 均並 あ
第
1
期
考察
第1期計 い 中長期目標疾患 あ 脳血管疾患 虚血性心疾患 性腎 全
重点 重症化予防 特 脳血管疾患 伴う入院費 伸 率 減少 目標
療費 増加 伸 率 減少
原因 性腎 全 人 透析 増加 あ 性腎 全 原因疾患 主
糖 病 あ 糖 病重症化予防 重要 考え
健診 タ タ ッ ン 当者 増加 い 症予防
特定健診 特定保健指導 診率 実施率 増加 重要 考え
特定健診 診率 特定保健指導実施率 診勧奨者経 比較
帳票
保険者 規模 均
度 9,726 19,966 48.7 11 1,032 410 39.7 54.9 52.6
度 9,035 19,219 47.0 19 959 539 56.2 52.5 52.4 実施率
療機関 診率
目
特定健診 特定保健指導 診勧奨者
診者数 対象者数 診率
規模
対象者数 終了者数
第
2
期計
健康課
明確化
中長期目標
視点
療費適
化
状況
(1)
入院
入院
件数
費用
割合
比較
表
13
一人あ 療費 高 全国 高い 療費 更 回 い
特 療費 入院 割合 策 必要 あ
2)
何
疾患
入院
い
治療
い
表
14
脳血管疾患 虚血性心疾患 多 更 約半数 入院 長期化 療費 増加
原因 い 更 人 透析 繋 い 人数 多 予防 能 疾患
あ 策 必要 あ
入 院 入 院 件 数 費 用 割 合 比 較
○ 入 院 重 症 化 結 果 え ★K 出力 能 帳票
一人あ 療費
★ 療
保険者
件数 来
★ 療
件数 費用
規模 均
入院
★ 療
費用
国
9 5 .8
5 1 .1
4 . 2
4 8 .9
0.0 20.0 40.0 60.0 80.0 100.0
何 疾 患 入 院 い 治 療 い
療費 担 大 い疾患 将来的 療費 担 増大 予測 疾患 い 予防 能 疾患 う 見極 厚労省様式
満 4 2.7% 0 0.0% 9 2.1% 68 6.3%
13 8.7% 4 5.6% 21 4.9% 125 11.6%
9 6.0% 14 19.7% 48 11.3% 110 10.2%
66 44.3% 33 46.5% 243 57.0% 502 46.4%
57 38.3% 20 28.2% 105 24.6% 276 25.5%
厚労省様式
厚労省様式
厚労省様式
○ 生 活 習 病 自 覚 症 状 い 症 状 悪 化 生 活 習 病 予 防 能 あ 保 健 業 象 様式
★ V 22.8% 50.5%
億 万 人
象
件 人
12.0%
人数 長期入院
入院
億 万
件
億 万
6.5% 27.6% 66.6%
4.1%
件
6.3%
7.5%
人 億 万
件
64.4%
億 万 億 万
最大 療資源傷病 主病 計
疾患 脳 心 人数 一人物 主病 異 場合 あ 合計人数 一 い
24.4%
費用 件数
人
16.3%
件
8.6%
13.3%
人 様式
★ V
7.0%
24.7%
様式 ★ ～
帳票
件
億 万 件数
H28.5
診療
計
費用 件数
全体 億 万
人 象
象 診療
様式
★ V
精神疾患 い 最大 療資源傷病 主病 計 脳血管疾患 虚血性心疾患 併 症 欄 抽出 重複あ
人
46.2%
50.2%
糖 病性腎症 い 人 透析患者 う 基礎疾患 糖 病 診断 あ 計
件
63.9%
人 透析患者 長期化 疾患
件
23.6%
25.9% 40.3% 56.7%
高血 症 糖 病
100.0%
人 脂質
異常症
8.7%
人 人 人 人
高 酸血症
78.9%
高血
人 人
人 人
9.4%
78.3%
41.7% 32.5%
件 象
費用 人数
全体 高 疾患
人
人数 様式
★ V
万
件
糖 病性腎症 全体 脳血管疾患
億 万
45.3%
14.3% 53.6%
糖 病性腎症
人 人
億 万
22.3%
億 万
脳血管疾患
4.2%
虚血性心疾患 万
件
虚血性心疾患
糖 病
人
64.2%
人 人 人
件
44.4%
虚血性心疾患 億 万
8.1%
脂質異常症
73.0% 49.8% 6.8%
62.6%
人
基 礎 疾 患 重
人
51.8%
人
60.2%
生活習 病 治療者数 構成割合
人
精神疾患
件
人 人
63.1%
脳血管疾患 脳血管疾患 虚血性心疾患
人 全体
2.7%
表13
3)
何
疾患
護保険
う
い
表
15
原因 疾患 脳卒中 半数 超え い 基礎疾患 高血 脂質
異常症 高い割合 示 策 要
護 い 人 療費 い い人 倍 あ 護予防
策 中長期的疾患 脳 心 腎 策 行う必要 あ
何 疾 患 護 保 険 い
5 2 33.5% 1 6 0 30.2% 1 , 5 7 0 27.2% 1 , 7 3 0 27.5% 1 , 7 8 2 27.6%
5 7 36.8% 2 0 4 38.6% 2 , 0 5 4 35.6% 2 , 2 5 8 35.8% 2 , 3 1 5 35.9%
4 6 29.7% 1 6 5 31.2% 2 , 1 4 7 37.2% 2 , 3 1 2 36.7% 2 , 3 5 8 36.5%
件数 件数 件数 件数 件数
割合 割合 割合 割合 割合
53 256 3086 3342 3395
57.0% 59.7% 55.6% 55.9% 55.9%
16 107 1912 2019 2035
17.2% 24.9% 34.4% 33.8% 33.5%
9 60 853 913 922
9.7% 14.0% 15.4% 15.3% 15.2%
43 221 2320 2541 2584
46.2% 51.5% 41.8% 42.5% 42.5%
71 348 4723 5071 5142
76.3% 81.1% 85.1% 84.8% 84.7%
58 237 2689 2926 2984
62.4% 55.2% 48.4% 48.9% 49.1%
88 400 5301 5701 5789
94.6% 93.2% 95.5% 95.3% 95.3%
10 114 2456 2570 2580
10.8% 26.6% 44.2% 43.0% 42.5%
80 377 5276 5653 5733
86.0% 87.9% 95.0% 94.5% 94.4%
護 い 人 い い 人 療 費 比 較 ★ 護
要支援
要 護
腎 全
脳卒中
脂質 異常症
脂質 異常症
脂質 異常症
脂質 異常症
脂質 異常症
合計 合計
高血 高血
血 管 疾 患
糖 病 腎 全
脳卒中
高血
給者 号 号
3 6 . 7 %
人
4 . 2 %
人
定率
計
人
人 人
新規 定者数 人
護 人数
疾患
合計
齢 ～ ～
人
疾病
給者 号 号
疾病
人 人 人
2 2 . 2 %
人
人 人 人
9 . 2 %
要 護 定状況 ★
要 護～
被保険者数 人
定者数
基礎疾患
0 . 3 7 %
1 脳卒中 脳卒中
3
虚血性 心疾患
腎 全 脳卒中
要 護 突合状況
★
高血
疾病 疾病
循環器 疾患
2 虚血性
心疾患
虚血性 心疾患
糖 病
計
護件数 全体 1 5 5 5 2 9 5 , 7 7 1
疾病
虚血性 心疾患
腎 全
要 護 定 療費
知症
筋 骨格疾患 筋骨格系 筋骨格系
6 , 3 0 0 6 , 4 5 5
合計 齢
5 , 9 8 0 6 , 0 7 3
診
断
重
複
計
病 状 況
再 国保 期
腎 全
～ ～
虚血性 心疾患
糖 病
合計 糖 病
5 , 5 5 1 4 2 9
9 3
知症
糖 病
筋骨格系 知症
新規 定者 い _要 護突合状況 開始 日 参照 計 計 基礎疾患 う 糖 病 い 糖 病 合併症 網膜症 神経 害 腎症 含
筋骨格系
要 護 定者 療費
筋骨格系
知症 知症
血管疾患 合計
合計 合計
知症 高血
9 , 180
4 , 354
0 2,000 4,000 6,000 8,000 10,000
健診
診者
実態
表
16
17
全国 比較 男女共 肥満傾向 あ 伴う 見者割合 高い
特 65 満 診率 い わ タ ッ ン 当者
多 見者 多い 全体的 悪い 能性 高い
健 診 タ う 見 者 割 合 高 い 目 や 把 握 厚 生 労 働 省 様 式 ～ ★ 帳 票
人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合
17,687 32.4 28,019 51.4 13,109 24.0 11,162 20.5 5,501 10.1 23,746 43.5 26,618 48.8 7,207 13.2 27,790 50.9 10,793 19.8 22,792 41.8 1,460 2.7
合計 1,192 30.7 2,037 52.5 994 25.6 736 19.0 461 11.9 1,512 39.0 2,314 59.6 73 1.9 1,924 49.6 656 16.9 1,596 41.1 129 3.3
40-64 333 33.2 536 53.5 315 31.4 264 26.3 133 13.3 343 34.2 532 53.1 26 2.6 410 40.9 218 21.8 445 44.4 19 1.9
65-74 859 29.8 1,501 52.1 679 23.6 472 16.4 328 11.4 1,169 40.6 1,782 61.9 47 1.6 1,514 52.6 438 15.2 1,151 40.0 110 3.8
人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合
17,166 24.4 14,284 20.3 9,494 13.5 6,666 9.5 1,950 2.8 19,033 27.1 33,416 47.5 1,304 1.9 30,939 44.0 9,051 12.9 37,843 53.8 327 0.5
合計 1,187 23.0 1,054 20.5 713 13.8 425 8.2 145 2.8 1,155 22.4 2,946 57.2 9 0.2 2,278 44.2 640 12.4 2,845 55.2 23 0.4
40-64 352 23.3 291 19.3 213 14.1 139 9.2 40 2.6 269 17.8 723 47.9 5 0.3 507 33.6 214 14.2 815 54.0 7 0.5
65-74 835 22.9 763 20.9 500 13.7 286 7.8 105 2.9 886 24.3 2,223 61.0 4 0.1 1,771 48.6 426 11.7 2,030 55.7 16 0.4
全国 い 見割合 表示
0.2
ｸﾚﾁﾆ
1.8
ｸﾚﾁﾆ
14.4
HbA1c 収縮期血
LDL-C
酸
HbA1c
1.8 42.7 1.8 17.0
17.3
酸
GPT HDL-C 拡張期血 LDL-C
57.2 55.2
中性脂肪
満
空腹時血糖
8.7 16.2
保 険 者
全国 20.6
保 険 者
女 性
BMI
男 性
30.6 50.2
BMI 腹
全国
腹
47.5
満
49.4
中性脂肪 GPT HDL-C 空腹時血糖
24.1 55.7 13.8
収縮期血 拡張期血
8.6 28.3 28.2 20.5
タ ッ ン 当 者 予 備 群 把 握 厚 生 労 働 省 様 式 ★ 帳 票
人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合
合計 3,881 42.4 192 4.9% 739 19.0% 42 1.1% 535 13.8% 162 4.2% 1,106 28.5% 186 4.8% 58 1.5% 535 13.8% 327 8.4%
40-64 1,002 25.5 78 7.8% 199 19.9% 14 1.4% 116 11.6% 69 6.9% 259 25.8% 36 3.6% 18 1.8% 130 13.0% 75 7.5%
65-74 2,879 55.1 114 4.0% 540 18.8% 28 1.0% 419 14.6% 93 3.2% 847 29.4% 150 5.2% 40 1.4% 405 14.1% 252 8.8%
人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合
合計 5,154 51.2 119 2.3% 372 7.2% 18 0.3% 275 5.3% 79 1.5% 563 10.9% 75 1.5% 31 0.6% 317 6.2% 140 2.7%
40-64 1,510 36.2 49 3.2% 112 7.4% 7 0.5% 73 4.8% 32 2.1% 130 8.6% 17 1.1% 13 0.9% 68 4.5% 32 2.1%
65-74 3,644 61.9 70 1.9% 260 7.1% 11 0.3% 202 5.5% 47 1.3% 433 11.9% 58 1.6% 18 0.5% 249 6.8% 108 3.0%
目全
血糖 脂質
血糖 血 血糖 脂質 血 脂質
当者
目全 血 脂質
高血 脂質異常症
高血糖 腹
予備群
血糖 血 腹
高血糖 高血 脂質異常症 当者
予備群
女 性
保 険 者
健診 診者 健診 診者 男 性
保 険 者
表16
糖
病
血
LDL
コン
状況
表
18
糖 病 い 治療 割合 少 い 新規 診者 診勧奨 超え
い 者 多い 更 治療中 者 服薬 改善 い者 多い
高血 脂質異常症 い 治療 割合 高 診勧奨 超え い
者 多い 治療 結 策 必要 あ
診者 新規 診者 比較
HbA1c
人 -- -- 人
人 -- -- 人
人 -- -- 人
人 -- -- 人
人 -- -- 人
人 -- -- 人
人 -- -- 人
人 -- -- 人
人 -- -- 人
人 -- -- 人
人 -- -- 人
人 -- -- 人
血
人 -- -- 人
人 -- -- 人
人 -- -- 人
人 -- -- 人
人 -- -- 人
人 -- -- 人
人 -- -- 人
人 -- -- 人
人 -- -- 人
人 -- -- 人
LDL-C
人 -- -- 人
人 -- -- 人
人 -- -- 人
人 -- -- 人
人 -- -- 人
人 -- -- 人
人 -- -- 人
人 -- -- 人
人 -- -- 人
人 -- -- 人
人 -- -- 人
人 -- -- 人
治 療 者 状 況
HbA1c
治 療 中 糖 病 状 況 治 療 者 状 況
～
～
～
～
～
～
LDL-C
～
～
～
～
～
～
血
治 療 中 高 血 状 況
常 血
常 高 値
～
179
治 療 中 脂 質 異 常 症 状 況 治 療 者 状 況
～
119
～
139
～
159
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%
… 段 新規診者 … 段 診者
-10% 0% 10% 20% 30% 40% 50%
60% -10% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%
0% 10% 20% 30% 40% 50%
60% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%
診 勧 奨
診 勧 奨
診 勧 奨
診者
把握
表
19
65 満 診 治療
健診 治療 象者 最優 健診 診 策 必要 あ
治療中 診 象者 い 療機銫 連携 強化 健診 診
策 必要 あ
健診 診者 生活習 病 療費 診者 約 倍 あ
生活習 病 自覚症状 い 健診 機会 提供 状態 応 保健指
導 実施 生活習 病 症予防 重症化予防
診 者 策 考 え 厚 生 労 働 省 様 式 ★ V
費 用 効 果 特 定 健 診 診 無 生 活 習 病 治 療 い 金 ★ _
人
B
健 診 象 者
健診 診者 人 %
健診 診者 生活習 病治療費
○ _ 健 診 治 療 い 人 重 症 化 い う 実 態 わ い 健 診 診 勧 奨 徹 底 状 態 応
保 健 指 導 行 い 健 診 タ 増 や
人
G_健診 治療
人 人 人
健診 診者 生活習 病治療費
人 %
人
%
J_治療 I_治療中 H_治療中 健診 診 人
～
E
健 診 診 者
人
人 人
～
G_健診 治療
健診 診者
J_治療
人 人
I_治療中 H_治療中 健診 診
J_治療
8.2%
I_治療中
50.4%
H_治療中 健診 診
30.3%
G_健診 治療
11.1%
健診 診者
58.7%
健診 診者
41.3%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
J_治療
8.6%
I_治療中
22.4%
H_治療中 健診 診
35.3%
G_健診 治療
33.7%
健診 診者
31.0%
健診 診者
69.0%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
1 1 2,045
2 9 1,553
0 100,000 200,000 300,000 400,000
目標
設定
成果目標
(
)
中長期的
目標
設定
健診 療情報 析 結果 療費 高 疾患 6
長期入院 疾患 人 透析 疾患及 護 定者 病状況 多い疾患 あ
脳血管疾患 虚血性心疾患 糖 病性腎症 減 い 目標 2023
2018 成30 比較 3 疾患 脳血管疾患 0.5％減
少 糖 病性腎症 1.5%減少 虚血性心疾患 現状維持 目標
3 2020 捗管理 中間評価 行い 必要 応 計 及 評
価 見直
高齢化 展 齢 高 脳 心臓 腎臓 3 臓
器 血管 老化 考え 療費 抑え 厳 い
療費 伸 10 抑え 目標
霧島 療 方 段 療機銫 診 重症化 入院
実態 予想 重症化予防 療費 適 化 入院 伸
入院 抑え 目標 入院 伸 率 2023 国並 1.1 成
28 伸 率 目指
(
)
短期的
目標
設定
脳血管疾患 虚血性心疾患 糖 病性腎症 血管変化 共通
高血 脂質異常症 糖 病 タ ッ ン 等 減 い 短期
的 目標
具体的 日 人 食 摂 基準(2015 版) 基 的 考え方 基 毎 血
血糖 脂質 性腎臓病(CKD) 検査結果 改善 い
療 診 必要 者 適 働 や 治療 働
療 診 中断 い 者 い 適 保健指導 行う
必要 応 療機銫 十 連携 姶良 伊 地 CKDネッ
ワ 姶良地 師会 連携 強化 重症化予防 組
治療中 タ 解決 い い疾患 タ ッ ン 糖
病 あ
治療 い 薬物療法 改善 難 食 療法 運動療法 併用
治療 行う 必要 疾患 あ 栄養指導等 保健指導 行 い
生活習 病 自覚症状 健診 機会 提供 状態 応 保健
指導 実施 生活習 病 症予防 重症化予防 重要 目標
値 第 3 章 特定健診 特定保健指導 実施(法定義務) 表 24 載
第
章
特定健診
特定保健指導
実施
(
法定義務
)
第
期特定健診等実施計
い
療保険者 高齢者 療 確保 銫 法 第19条 い 実施計 定
い
第一期及 第 期 5 一期 い 療費適 化計 等 見直
ふ え 第 期 2018( 成30 ) 降 6 一期 策定
特定健診 特定保健指導 実施 現 国民 療費 約 占 生活
習 病 策 あ 生活習 病 症 重症化 影響 タ ッ ン
当者及 予備群者 減少 う あ
目標値
設定
象者
見込
特定健診
実施
実施方法
健診
い
特定健診実施機銫
委
契約形態
原則
実施機銫
行う姶良地
師会
随意契約
非会員
療機銫
い
個
随意契約
情報提供
い
師会
霧島
国保
機銫
あ
鹿児島
国民健康保険団体連合会
集合契約
行う
健診
実施場
い
各
療機銫
個
健診
主
連携
象者
健康増
特定健診委
基準
高齢者
療
確保
銫
法
第
28
条
及
実施基準第
16
条第
1
基
具体的
委
者
基準
い
厚生労働大臣
告示
い
定
い
成 成
特 定 健 診 実 施 率 50% 55% 60% 60% 60% 60%
特 定 保 健 指 導 実 施 率 60% 61% 62% 63% 64% 65%
成 成
象者数 人 人 人 人 人 人
診者数 人 人 人 人 人 人
象者数 人 人 人 人 人 人
診者数 人 人 人 人 人 人
特 定 健 診
特 定 保 健 指 導
表20
健診実施機銫
特定健診実施機銫 い 一覧 診券 霧島
掲載
(
参照
)URL
http://www.city-kirishima.jp/
特定健診実施
目
臓脂肪型肥満 着目 生活習 病予防 特定保健指導 必要 人
抽出 国 定 目 加え 追加 検査 HbA1c 血清 チニン 実施
血中脂質検査 う LDLコ い 中性脂肪 400mg/dl
又 食 採血 場合 non-HDLコ 測定 変え (実施基準第1条4
)
実施時期
5 10 実施
療機銫
適
連携
治療中 あ 特定健診 診 象者 あ 人 健
診 診勧奨 行う う 療機銫 十 説明 実施
人 意 保険者 診療 検査 タ 提供 特定健診
結果 タ 滑 活用 う 協力及 連携 行う
行機銫
特定健診 費用 請求 支払 行 鹿児島 国民健康保険団体連合会 務
処理 委
。
健診
案
方法
健診実施
ュ
実施率 高 象者 知 う あ
診 案 送付 銫わ 療保険者 加入者 基 的 周知広報活動
い う 行う予定 載 表22
周 知 広 報
療機銫
説明会
報掲載
報掲載
健診実施 健診実施
診者
診勧奨 送
情報提供 情報提供
特 定 保 健 指 導
保健指導実施 利用券 送
保健指導実施 利用券 送
※ 途中 資格 得者 診券 送 随時行う 資格 得者
診券
送
特 定 健 診
特定保健指導
実施
特定保健指導 実施 い 保険者直接実施 一般衛生部門 執行委任 形態
う 一部 療機銫 委 行う 契約形態 い 特定健康診査 様
健診
保健指導実施
流
標準的 健診 保健指導 ( 成30 版) 様式5-5 健診結
果 保健指導 象者 明確化 保健指導計 策定 実践評価 行う
表
23
要保健指導
象者数
見込
選定
優
支援方法
表
24
優 様式
6-10 保健指導 支援方法
象者数見込
診者 ○％
目標実施率
特定保健指導
動機付 支援
積極的支援
◆ 象者 特徴 応 行動変
容 保健指導 実施
◆行動目標 計 策定
◆健診結果 必要 応
診勧奨 行う
950人
10％
60％
情報提供
診必要
◆ 療機銫 診 必要性
い 通知 説明
◆適 生活改善や 診行動
自 選択 う支援
1,425人
15％
HbA1c6.1
い
100％
健診 診者
◆特定健診 診勧奨 例 健診
診 重要性 及啓 簡易
健診 実施 診勧奨
9,500人 100％
情報提供
◆ 健 診 結 果 見 方 い 通
知 説明
1,900人
20％
100％
情報提供
◆ 保健指導実施
者 連携
◆学習教 共 使用
◆治療中断者 策及 診者
策 健診
タ 突合 析
5,225人
55％
50％
生活習
予防
健診
保健指導
実践
ュ
目標 向 捗状況管理 サ 実践 い 間実施
ュ 作成 表25
成 実践 ュ
ュ ョン チ 診者 策 特定健診 特定保健指導
診勧奨 配
農政 商 会 商 会議 療機銫
特定健診 診
券 案 通知 送
前 特定保
健指導 評価
糖 病管理 帳 作成
出前講 地域 学校 団体
随時 ～
～ 成
～ 診者 診勧奨訪 問
委 療機銫
特定健診 実施 象者状況確
宅保健師 宅栄 養士 訪問 診勧奨 保健指導
Ｋ 象者抽出 訪問 診勧奨 保健指導
検診 ･ 診勧奨 護師 ･糖 病 い 講 保健師 ･日常生活 運動指導運動指導士
Ｋ 象者抽出 訪問 診勧奨 保健指導
Ｋ 象者抽出 訪問 診勧奨 保健指導 訪問 診勧奨 保 健指導
来 予算打 合わ
国保担当 保健 ンタ
Ｋ 象者抽出 訪問 診勧奨 保健指導
タ 計 打 合わ
～ 成
診者 成 ～ 診者 診勧奨訪問
業評価 計
業評価 計 重症化予防
地 担当 訪問
(2
地 担当 確
象者
う 治療者
文書送付 師会 務 治療者 文書送 付 い 説明
師会健診部会 治療者 文 書送付 い 説 明
Ｋ 糖 病予防ネッ ワ 協議会 結果送付 情報
提供者 保健 指導 希望者
宅保健師 宅栄養士 要 療者 診確 及 診
勧奨
療機銫説明会 実施(4 24日 国 ッ ンタ 多目的
特定保健指導
支援
( 成30 4 )
特定保健
指導(初回
(1 )
特定保健指導最終評価
( 成30 7 )
ッ 教室
( 委
1回目8 ～10
ッ 教室(
委
2回目 11 ～
個々 療機銫 わ 説明 Ｋ ネッ 録 中心
個々 療機銫 わ 説明 Ｋ ネッ 録 中心
個人情報
保護
基
的
考え方
特定健康診査 特定保健指導 得 健康情報 扱い い 個人情報
保護 銫 法 霧島 個人情報保護条例 踏 え 応 行う
特定健康診査 部委 個人情報 厳重 管理や 目的 使用 禁
等 契約書 定 委 契約状況 管理
特定健診
保健指導
録
管理
保存期間
い
特定健康診査 特定保健指導 録 管理 特定健康診査等 タ管理
行う 保存期間
特定健康診査等実施計
公表
周知
高齢者 療 確保 銫 法 第19条第3 保険者 特定健康診査等実施計
定 又 変更 遅滞 公表 い
基 計 霧島 等 掲載 公表 周知
特定健康診査等実施計
評価
見直
門的 効果的 行う 保健 業支援 評価委員会や特定健康診査 保健
指導委 業者等 協力 得 銫 各課 評価及 見直 行う
特定健康診査 特定保健指導 銫 費用 原則 霧島 国民健康保険特 会計
第
4
章
保健事業の内容
保健
業
方向性
保健事業 実施 あた 糖尿病性腎症 虚血性心疾患 脳血管疾患 け 共
通 ス 糖尿病 高血圧 脂質異常症 タ ッ シン 等 減少 目指
た 特定健診 け 血糖 血圧 脂質 検査結果 改善 いく そ た
重症 予防 組 ュ ション チ 組 合わ 実施 いく必要 あ
重症 予防 生活習 病重症 合併症 発症 進展抑制 目指 糖
尿病性腎症重症 予防 虚血性心疾患重症 予防 脳血管疾患重症 予防 組 行
う 具体的 療 診 必要 者 適 診 働 け 行う 診勧奨 治
療中 者 療機関 連携 重症 予防 た 保健指導 実施 いく
ュ ション チ 組 生活習 病 重症 療費や介護費
用等 実態 広く市民 周知
た生活習 病 自覚症状 いた 健診 機会 提供 状態 応 た保
健指導 実施 重要 く そ た 特定健診 診率 特定保健指導実施率 向
努 必要 あ そ 実施 あた 第 3 章 特定健診等実施計 準
重症化予防
組
糖
病性腎症重症化予防
基
的
考え方
糖尿病性腎症重症 予防 組 あた 糖尿病性腎症重症 予防 更 展開
報告書 成29 10日 重症 予防 国保 後期広域 ワ ン 及び鹿児
島県糖尿病性腎症重症 予防 以 県 いう 基 以 視点
PDCA 沿 実施 組 あた 表26 沿 実施
健康診査 セ 等 抽出 たハイ ス 者 対 診勧奨 保健指導
治療中 患者 対 療 連携 た保健指導
糖尿病治療中断者や健診未 診者 対 対応
糖 尿 病 性 腎 症 重 症 化 予 防 の 基 本 的 な 取 組 の 流 れ
NO 済
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 A
改
改善点 検討 〇
ュ 修正 〇
師会等 事業報告
〇
糖尿病対策推進会議等 報告
〇
〇
後評価 健診 セ
〇
C
評 価 報 告
ヶ 後実施状況評価 〇
ヶ 後評価健診･ セ け 連携状況確認
〇
録 実施件数把握
〇
的支援 〇
ン ンス 安全管理 〇
介入開始初回面接
〇
D
保 健 指 導
募集複数 手段
〇
対象者決定
〇
け 連携状況把握 〇
セ 診状況把握 〇
録 実施件数把握
〇
苦情 対応
〇
D
診 勧 奨
介入開始 診勧奨
〇
外部委 場合
事業者 協議 関係者 共
〇
個人情報 決 〇
ュ 作成 〇
保健指導等 準備 〇
計 書作成
〇
募集方法 決定
〇
予算･人員配置 確認 〇
実施方法 決定
〇
基準 基 く 当者数試算
〇
介入方法 検討 〇
情報連携方法 確認
〇
対象者選定基準検討
〇
師会等 相談情報提供 〇
糖尿病対策推進会議等 相談 〇
チ 情報共
〇
保健事業 構想 練 予算等
〇
健康課 把握
〇
目 ス チャ セス ウ ッ ウ
P
計
準 備
チ 形成国保 衛生広域等 〇
象者
明確化
象者選定基準
考え方
対象者 選定基準 あた 県 準 抽出 対象者 以
療機関未 診者
イ 療機関 診中断者
ウ 糖尿病治療中者
○糖尿病性腎症 通院 い 者
○糖尿病性腎症 発症 い い 高血圧 タ ッ シン 当者等 ス
者
選定基準
基
当数
把握
対象者
抽出
組 進 あた 選定基準 基 く 当者 把握 必要 あ そ
方法 国保 保 セ タ及び特定健診 タ 活用 当者数 把
握 行う 腎症重症 ハイ ス 者 抽出 糖尿病性腎症病期 類 糖尿病
性腎症合 委員会 基盤 ( 表27)
糖尿病性腎症病期 類 尿 ン値及び腎機能(eGFR) 把握 いく
霧島市 い 特定健診 血清 チ ン検査 尿蛋白 定性 検査 必須 目
実施 い た 腎機能 eGFR 把握 能 あ 尿 ン い 把握
難 い CKD診療 イ 2012 尿 ン定量 mg/dl 対応 尿蛋白 正常
ン尿 尿蛋白 - 微量 ン尿 尿蛋白 ± 顕性 ン尿
い 尿蛋白 定性 検査 腎症病期 推測 能 参考資料2
イ
基準
基
く
当者数
把握
セ タ 特定健診 タ 用い 療機関 診状況 踏 え 対象者数把握
行 た 表28
霧島市 い 特定健診 診者 うち糖尿病未治療者 388 人 41.6％ F あ た た40～74 け 糖尿病治療者7,791人中 うち 特定健診 診者 544 人 7.0％ E あ た 97人 17.8％ 中断 あ た
糖尿病治療者 特定健診未 診者3,927人 50.4％ C うち 過去 1度 特
定健診 診 あ 者569 人中273 人 治療中断 あ た た 296
人 い 診中 あ タ 不明 た 重症 予防 向け 療機関
連携 た介入 必要 く
介入方法
優先
表28 霧島市 い 介入方法 以 通
優先
診勧奨
糖尿病 重症 ス 高い 療機関未 診者 F 388人
糖尿病治療中 あ た 中断者 370人
介入方法 戸別訪問 個別面談 電 手紙等 対応
優先
保健指導
糖尿病通院 患者 うち重症 ス 高い者 447人
介入方法 戸別訪問 個別面談 電 手紙等 対応
療機関 連携 た保健指導
優先
保健指導
過去 特定健診 あ 糖尿病治療者 296人
介入方法 戸別訪問 個別面談 電 手紙等 対応
※ 中断 ヶ 以 セ い者
糖尿病重症 予防 た 対象者 明確 セ 健診 タ 突合
被保険者数
人
人 未 診者 Ｈ 特定健診
服 注射 人
39.8% (B/A)
50.4% (C/B)
診 特定健診
71.3%
40.3%
人
中断
人
診
59.7% 人
中断
人 17.8%
中断
人 48.0%
診
人 人
特定健診 診あ
過去 度
(F/D) 41.6%
人 診 未治療
特定健診 診
人 82.2% 14.5%
52.0%
特定健診
診 糖尿病型 特定健診
(E/B)
人
(E/D) 7.0% 58.4%
人 診 治療中 糖尿病治療中
ウ
エ
糖尿病管理 帳 把握 管理
対象者
進捗管理
糖
病管理
帳
作成
対象者 進捗管理 糖尿病管理 帳 参考資料3 及び 次計 表(参考資料4) 行
い 担当地 作成 管理 いく
糖尿病管理 帳作成手
健診 タ 届い 治療 無 わ HbA1ｃ6.5％ 情報
管理 帳 載
HbA1ｃ6.5％ 糖 病治療中 場合 載
HbA1ｃ6.5％ 空腹時血糖値126mg/dl 随時血糖値200mg/dl 載
当 健診 タ 過去5 間 う 特定健診 診時 HbA1ｃ6.5％
場合 載
HbA1ｃ 血 体重 eGFR 蛋白
資格 確
確 情報 載
○治療状況 把握
特定健診 問診 服薬状況等 漏 あ 確
糖 病 高血 治療中 場合 診療開始日 確
タ 計 中長期目標 あ 脳血管疾患 虚血性心疾患 糖 病
性腎症 無 い 確 場合 診療開始日 入
治療 知症 手術 無 い 情報 載
管理 帳 載 結果 確
去 タ 比較 入 象者 試算
担当地 象者数 把握
全体 国 国 国 隼人 隼人 福山 霧島 牧園 溝辺 横川 糖尿病管理 帳 1,085 147 199 111 199 100 80 65 72 77 35
保健指導
実施
糖
病性腎症病期及
生活習
病
応
保健指導
糖 病性腎症 症 展抑制 血糖値 血 コン 重要 あ
腎症 展 大血管 害 合併 高 肥満 脂質異
常症 喫煙 因子 管理 重要 霧島 い 特定健診
診者 糖 病性腎症病期 類及 生活習 病 因子 合わ 象者 応
保健指導 考え い 象者 保健指導 い 糖
病治療 CKD診療 等 参考 作成 保健指導用教 活用 行
い 表29
ン ン非依存状態 型糖 病
病態 把握 検査値 中心 行わ 診 者 保 健 指
ン 糖 病 治療 進 方
健診 人 中 私 置 ？
体 変化
Ｒ 変化
糖 病腎症 経過～私 段階？
自覚症状 乏 い 中断 高血糖 く 体 何 起 う ？
糖 病 網膜症
初診時 合併症 認 場合 眼網膜症～失明直前 自覚症状 出 …～
少 く い 糖 病性神経障害 方
→ 糖 病 コン く 糖 病性神経障害～起 体 部 症状 あ わ 方～
個々人 状況 確認 応
私 血管 皮 傷 い 何 う コ
食事療法 運動療法 必要性
糖 病 病態 理解 ン ン作用 足 いう 糖 病 う いう 病気 う ？
代謝改善 いう 言い方 糖 病
ン ン 事
～ ヶ 実施 目標 血糖コン 食 物 食 体 血糖 込 準備
遉成 い場合 薬 開始 私 パ ン？抵 性
体 減
○合併症 さ い目標 ％ 満 自 腎機能 置 腎 構造
○食事療法 運動療法 高血糖 肥満 腎臓 う 傷 う ？
遉成 能 場合 私 心血管 期腎 全 ？
○薬物療法 血糖 腎臓
副作用 く遉成 能 場合 血 う
血 値 変化 腎機能 速度
血糖値 変化 腎機能 速度
血 薬 作用
❒ 食 資料 … 資料 薬物療法
経口薬 注射薬 少 ～ 血糖コン 薬 回飲 い 聞く ？
状態 見 増
体 減少 生活習 改善 血糖コン
見
血糖コン 状況 糖毒性 解除さ
薬 減 中 あ 体 変化
齢 肥満 程度 性合併症 程度 Ｒ 変化
肝 腎機能 評価 糖 病腎症 経過～私 段階？
薬 必 要 人 保 健 指
ン ン 泌能 ン ン抵 性 程度 評価 病態 合わ 経口血糖効果薬 選択
→ 経口血糖降 薬 薬 体 働 さえ 血糖 調節
ン ン製剤 い
P 容体作動薬 薬
チ ン薬
S T 阻害薬
糖 病 治 療 治 療 方 針 立 方 P 資 料
％ 満
糖 病治療 中心 症化予防 資料 考え
☆ 保 健 指 序 各個人 経 表 組 立
経 表
2
健診等
活用
重症化予防
策
特定健診 蛋白定性検査 実施 逆的 糖 病性腎症第2期
逃 恐 あ 腎症重症化 者 増加抑制 象者 う 蛋白
定性 ± 2 健診等 活用 ン検査 実施 結果 基 期
入 行う 腎症重症化予防 目指
療
連携
療機銫
診者
い
療機銫 診者 治療中断者 療機銫 場合 前 地 師会等
協議 紹 状等 使用
治療中
者
応
治療中 場合 糖 病連携手帳 活用 象者 検査 タ
収集 保健指導 言 う 門 連携 あ
準 行 い
高齢者福祉
護保険担当課
連携
診勧奨や保健指導 実施 い 中 生活支援等 必要 出 場合 地域
包括支援 ンタ 等 連携 い
評価
評価 行う あ 短期的評価 中長期的評価 視点 考え い 短期的
評価 い タ 計 評価等 合わ 1回行う 糖
病管理 帳 情報及 KDB等 情報 活用 い
中長期的評価 い 様式6-1糖 病性腎症 組評価表 参考資料5
用い 行 い
短期的評価
診勧奨者 評価
○ 診勧奨 象者 入率
○ 療機銫 診率
○ 療機銫 診者 再勧奨数
保健指導 象者 評価 ○保健指導実施率
○糖 病管理 帳 入前 検査値 変化 比較
HbA1ｃ 変化
eGFR 変化 1 25％ 1 ml/1.73㎡
蛋白 変化
服薬状況 変化
実施期間及
ュ
4 象者 選定基準 決定
5 象者 抽出 概数 試算 入方法 実施方法 決定
5 ～ 結果 届 第糖 病管理 帳 載 載 象者 入
虚血性心疾患重症化予防
基
的
考え方
虚血性心疾患重症化予防 組 あ 脳心血管 病予防 銫 包括的
管理チャ 2015 虚血性心疾患 一 予防 ン2012 改訂版 血管機
能非侵襲的評価法 銫 各学会 ン等 基 い い (参考資料2)
象者
明確化
象者選定基準
考え方
診勧奨者及 保健指導 象者 選定基準 あ 脳心血管予防 銫 包
括的 管理チャ 基 い 考え い (参考資料6)
重症化予防
象者
抽出
心電
検査
把握
心電 検査 虚血性心疾患重症化予防 い 重要 検査 1 あ 安
静時心電 ST-T 異常 あ 場合 生命予 予測指標 あ 心電
健診 定 ニュ 日 人間 ッ 学会 像検査 定 ン作成委員会
心電 検査 見 い ST変化 心筋虚血 推測 見 あ
見 あ 場合 血 血糖等 合わ 療機銫 断
う必要 あ
霧 島 い 健 診 診 者 9,420 人 う 心 電 検 査 実 施 者 9,175 人
97.4％ あ う ST 見 あ 291人 あ 表30
ST 見あ 291人中 う 30 人 要精査 あ 診状況
15人 心疾患 診 表31
療機銫 診者 中 タ ッ ン 当者や血 血糖
者 い 象者 状態 応 診勧奨 行う必要
あ 要精査 当 い ST 見あ 291人 心電
ST う 状態 あ 象者 理解 い 健診 タ
合わ 象者 応 保健指導 実施 い 必要 あ
霧島 規模 比較 タ ッ ン 当者及 予備群 多
い タ ッ ン 虚血性心疾患 因子 あ 心電
検査 全数実施 望 参考資料1
心電
把握
心電 検査 当 健診結果等 い 収縮期血 140mmHg
若 拡張期血 90mmHg 者又 問診等 い 整脈 疑わ 者
基準 行う 健診 目 あ 心電 検査 実施 い場合 表
32 沿 象者 抽出 虚血性心疾患 タ ッ ン
又 LDLコ 銫連 タ 把握 い
CKD 銫連 あ 象者 把握 い
心電 検査結果
人 ％ 人 ％ 人 ％ 人 ％ 人 ％
成 度 9,420 100 9,175 97.4 291 3.2 2,779 30.3 6,105 66.5
異常 表
健診 診者数 心電 検査
見あ そ 他 見
見あ 療機関 診状況
人 ％ 人 ％ 人 ％ 人 ％
291 100 30 10.3 15 50.0 15 50.0
見あ 要精査 ｂ
診 ｄ
療機関 診あ
表
心電
以外
保健指
象者
把握
表ST変化 変化 異常
291 2,779 6,105 245
3.1% 29.5% 64.8% 2.6%
1 ,7 2 9 7 0 6 0 0 1 ,0 1 9 4 0
1 8 .4 % 4 .0 % 3 4 .7 % 5 8 .9 % 2 .3 %
1,150 31 367 734 18
12.2% 2.7% 31.9% 63.8% 1.6% 6,541 190 1,812 4,352 187
69.4% 2.9% 27.7% 66.5% 2.9%
1,006 23 253 698 32
10.7% 2.3% 25.1% 69.4% 3.2%
414 12 101 285 16
4.4% 2.9% 24.4% 68.8% 3.9%
2 3 3 8 5 1 1 5 6 1 8
2 .5 % 3 .4 % 2 1 .9 % 6 7 .0 % 7 .7 %
参考
1,730 56 595 1,047 32
18.4% 3.2% 34.4% 60.5% 1.8%
成 度
診者
心電 検査実施
実施
9,420
CKD a ～
‐
予備群
LDL
保健指導
実施
診勧奨及
保健指導
虚血性心疾患 予防 表33 問診 重要 あ 象者 症状 理解
症状 変化 療 診 期 応 重症化 予防
保健指導 実施 あ 象者 応 保健指導 行う 保健指導
教 活用 象者 や い う 心 治療 必要 わ
療機銫 診 あ 場合 診勧奨 行う 過去 治療中 あ
わ 中断 い 把握 場合 様 診勧奨 行う 治療中
あ あ 場合 療機銫 連携 保健指導 行う
健診
実施
虚血性心疾患重症化予防 象者 参考資料 7 基 健診結果 合わ 血
管変化 期 捉え 入 い 必要 あ 血管機能非侵襲的評価法 銫
ンJCS2013 心血管疾患 主原因 あ 動脈硬化病変
血管機能 全 2 側面 あ い 像診断 歩
確 評価 う 血管 全 評価 血管機能検査
血管 皮機能検査 脈波伝播速 PWV 心臓足首血管指数 CAVI 足銫節 腕
血 比 ABI あ 最 優 い 像診断 一 頸動脈超音
波 頸動脈 IMT 膜中膜複合体厚 測定 あ 血液 生体組織 含
体 環境 変化 示 心血管 ン 予測
能 優 存 表的 中 ン あ
あ 象者 健診 い 検査 実施 い
虚血性心疾患 関す 症状
少 く １５秒以上症状 持続 同 う 状況 症状 あ
痛い く 圧迫さ 締 付け 違和感 あ 首や肩 歯へ放散 痛
冷汗や吐気 伴う
症状 現 方 労作性狭心症 不安定狭心症 急性心筋梗塞 時 症状
あ 労作時
症状 期間 3週間同 う 症状 ３週間以内 症状出現徐々 悪化 急 激 い胸部痛
時間 3~５分程度休 く 数分～2カ分程度 2カ分以上安静 寛解 安静時 労作時間関係 く
象者
管理
冠動脈疾患予防 LDL コ 管理目標設定 吹
コ 用い チャ 動脈硬化性疾患予防 ン2017
糖 病 性腎臓病 CKD 高 あ 虚血性心疾患重症化予
防 象者 象者 管理 糖 病管理 帳 行う 糖 病管理
帳 合併症 無 虚血性心疾患 診療開始日 載 う
い 糖 病管理 帳 いLDLコ 銫連 虚血性
心疾患 管理 い 検討 い
療
連携
虚血性心疾患重症化予防 治療や治療中断 あ 把握 場合
診勧奨 行い 治療中 者 血管 減 向 療機銫 連携 保健
指導 実施 い 療 情報 い や 象者 KDB等 活用
タ 収集 い
高齢者福祉部門
護保険部
連携
診勧奨や保健指導 実施 い 中 生活支援等 必要 出 場合 地域
包括支援 ンタ 等 連携 い
評価
評価 行う あ 短期的評価 中長期的評価 視点 考え い 短期的
評価 い タ 計 評価等 合わ 1回行う 糖
病管理 帳 情報及 KDB等 情報 活用 い
中長期的評価 い 糖 病性腎症 脳血管疾患等 合わ 行
い
○短期的評価
高血 糖 病 脂質異常症 タ ッ ン LDLコ 等
重症化予防 象者 減少
実施期間及
ュ
4 象者 選定基準 決定
5 象者 抽出 概数 試算 入方法 実施方法 決定
