様式１
府中市生涯学習ふちゅうカレッジ出前講座受講申込書
平成 年 月 日 府中市教育委員会
団体名 （ ）
申込者 氏 名 住 所 〒
市 町
電 話（ − − ）
ＦＡＸ（ − − ）
次のとおり、ふちゅうカレッジ出前講座の受講を申し込みます。
講 座 名 №
希望日時 第１希望 平成 年 月 日（ ）午前・午後 時 分∼ 時 分 第２希望 平成 年 月 日（ ）午前・午後 時 分∼ 時 分 第３希望 平成 年 月 日（ ）午前・午後 時 分∼ 時 分
会 場
参加人数 人
様式２
ふちゅうカレッジ出前講座
事前アンケート
誠に恐れ入りますが、講座準備のため、事前アンケートにご協力をお願い申しあげます。 差し支えのない範囲でご記入ください。
なお、講座が学習の場であり、苦情や陳情等を受ける場ではないことをご了承ください。
記入日：平成 年 月 日 団体名
出前講座の申込みは 回目 代表者
Ｑ１ あなたの団体（グループ）の学習（活動）内容は。
［
］
Ｑ２ あなたの団体（グループの）メンバー構成は。（おおよそで結構です） 年齢層は［①20歳未満②20代③30代④40代⑤50代⑥60歳以上］が中心
男女比は［男性 ：女性 ］
Ｑ３ この出前講座を申し込まれた動機は。（複数回答可）
①講座のテーマにひかれて。 ②面白い企画だから。
③必要なテーマだから。 ④市の仕事を知りたいから。
⑤まちづくりに関心があるから。 ⑥市職員が講師だから。
⑦その他［ ］
Ｑ４ この出前講座を何で知りましたか。（複数回答可）
①広報ふちゅうの記事 ②ふちゅうカレッジ出前講座のチラシ
③他の人からの口コミ ④市の職員から
⑤その他［ ］
Ｑ５ 受講される講座内容に関する希望や要望は。
