付 確認す た 通知 希望す 場 合 添付 必要
入 契約等 使用す 鑑 押 す 西海市 従業員 い 場合 提出 必 要
西海市 住所 す 従業員 入 し 西海市外 住所 し西海市 営業所 等 勤務す 従業員 入す
直前 間 未納 無い 証明 法人事業者 様式 そ
個人事業者 様式 そ
※申請日現在証明書交付日 ヶ 以
様式第
書類
指定様式 様式第
写し
10 西海市 従業員 簿
12 西海市税 未納 い証明 書
指定様式 様式第
写し
写し
様式第
様式第
様式第
写し
13 委任状
14 使用 鑑 様式第
11
国税
法人税 及び 消費税及び 地方消費税 未納 い 証明書
写し 営業経歴書
9 技術者 簿 6
直前 箇 申請工種別 作成す 任意様式
社申請 場合 社 技術者 入し 営業所等 委任す 場合 社及び営業所 等 技術者 入す
任意様式 4
西海市 社 支社又 営業所等 あ 場 合 必要
※申請日現在証明書交付日 ヶ 以
営業所等 委任す 場合 提出す
度 度 度 度
15 付票
番 書類説明
2 入 参加資格審査申請書
度 5
度 度 法人事業者 場合 履歴事 全部証明書
提出す
個人事業者 場合 身 又 身元 関 す 証明 提出す
8
1 提出書類確認表 提出書類 確認 使用す
7 務諸表類
直前 箇 提出す
個人事業者 場合 所得税申告書 写し 提出す
録 容事 調書
3 申請工種一覧 希望 申請希望 工種 付す
様式第 録証明書等
申請工種 中 営業 す 国 等 許 必要 工種 許 証や 録証 写 し
簿謄
申請書 申請工種 一
確認欄 申請者 西海市
度
入力 準 外
職 員 数 総職員数 人
準市 業者番
営 業 数
付 付欄 西海市 入
付番
確認 確認 市 準
電 番
担 当 者 氏 ｅ ａｉ
西海市 在住 従業員数 人
申請工種 希望 別 申請工種一覧 希望 希望 位 付し添付す 申請 係 連絡
フ
代理人申請 場合 会社
フ
住 所
社
法 人 番 ※個人事業主 不要
フ
委 任
営業所等 称 任 者
㊞
氏
電 番 ＦＡＸ番
役職
フ
商 又 称 代 表 者 役職
フ
氏
ｅ ａｉ
様式第 第 条関係
西海市 業務委 入 参加資格審査申請書
西海市長 様
成3 度 い 西海市 行わ 業務委 係 競争入 参加す 資格 審査 申請し す 日 成 30
電 番 ＦＡＸ番
フ
ｅ ａｉ
営業所等 入 及び契約等 委任す 場合 以 入す
申請書及び添付書類 容 い 事実 相違 い 誓約し す 申請者
住 所
※ 一覧 申請す 工種 い場合 №99そ 他 業務 容 入す
処理施設 イ ンタ 汚泥再生処理 ンタ 事業系一般廃棄物収 不法投棄物収 運搬 汚泥 し尿 収 運搬
産業廃棄物収 運搬 産業廃棄物処 会議録作成 速 翻訳
検針 料金徴収
旅 運 貨物運 信書配
ン ネン
吊 物 音響 照明
企 運営 会場設営 音響
※ 希望 きる工種は 工種ま し希望する工種に希望順位を記入するこ
コ ャ 制作 新聞広告 イン及び制作 映像 企 及び制作
植物 動物 自然環境 昆虫
消火栓 火災探知機 防火対象物点検
ワッ 日常清掃
施設警備 交通誘導 駐車場整理
観 施設 施設 付業務 社会教育 体育 施設 福祉施設 除草 剪定 芝 管理 公園管理
白ア くい虫 ネ チ
埋蔵文化 掘 出土品 複製 調査
健康診断 ンタ チェッ
水施設維持 運転 管理 簡易水道施設維持管理 浄水場砂 業務委 配水池清掃 水道施設休庁日維持管理
農漁業 落排水施設維持管理 公共 水道施設維持管理 地域 し尿処理施設維持管理
開 保 PC ンタ CP 他 タ入力 業務 例示
希望
～ 数字 入
コ
1
11 12 13
工 種 消防用設備等保 点検
8 9 10
2 3 4 5 6 7
20 21
22 23
24 25 14 15 16 17 18 19
44 99 43
39 40 41 42 33 34 35 36 37 26 27 28 29 30
電気設備保 点検 空調機器保 点検 浄化槽保 点検 浄化槽清掃 貯水槽清掃
環境整備 害虫駆除 文化 関連業務 健康検査 ボイ 点検
療廃棄物処理 火葬炉設備保 点検 ｺ ｭｰﾀｰ ﾃﾑ関連業務 施設清掃
自動 ア保 点検 ｴ ｰﾀｰ保 点検
ｰ 設備保 点検 警備業務
施設管理
産業廃棄物処理 会議録作成 水道料金徴収事務 水道機器 付業務
浴槽 過業務 給食業務
水施設等関連業務 水施設等関連業務
一般廃棄物処理施設運転管理 保 点検
一般廃棄物処理
車両運転 運 運搬 配 業務
そ 他 臨床検査業務
水道調査 清掃業務 広告 伝
自然動植物調査 衣類ｸ ｰﾆ ｸ 業務 防災無線保 点検 舞 設備保 点検 式典 イ ン 業務 火葬残骨灰処理業務 掲示 設置撤去業務
造園施工管理技士
公共用地経験者 地質調査技士
一般計量士 補償業務管理士 情報工学部門
環境計量士 地質調査
学芸員 ＲＣＣＭ 電気 電子部門
ボイ 技士 機械部門
貯水槽清掃作業監督者 毒物劇物 扱者 水道部門
建築物環境衛生管理技術者 険物 扱者 衛生工学部門
第 種電気主任技術者
技 術 士
総合技術監理部門
消防設備点検資格者 林業普及指導員 建設部門
林業部門
搬消防 等整備資格者 法書士 農業部門
警備業務検定
直前 ヶ 間 間 均実績高 千 直前 度 決算
千
直前 度 決算 千
様式第 第 条関係
録 容事 調書 録 容 業務委
コ 録業務
申請工種
2 3
申請工種一覧 載す 工種 載す
載 い い 資格者 あ 空白部 又 職種 書 換え 載す 録 容 コ 申請工種一覧 コ 番 載す
電気通信主任技術者 水産部門
浄化槽管理士
消防設備士 林業技士
合 計
職 種 人数
載要領 1
資格者数 延 人数
職 種 人数 職 種 人数
営 業 経 歴 書
工種 種類 度
着手 完成 注文者
注者
元請又 請 別
請 代金 営業 業務履行場所 額 千
あ 都道府
載要領
1 工種 民間 含 度 直前 間 注 作成す 入 目 様 あ ば 国 又 提出した営業経歴書 す
実績 無い場合 実績無し 入 斜線 し添付す 2
3
請 代金 額 消費税相当額 含 千 未満 捨 す
合計 件 千
様式第 第 条関係
技 術 者 簿
氏 資格 称 交付番 実務経験
得 数 備考
3 実務経験 数 申請す 会社以外 実務 あ ば加え 載要領
1 表 申請日現在 作成す 2 技術者 移動等 あ た場合 翌
再 用 場合 勤務 日欄 当初 勤務日 職日 再 用日 載し 勤務期間 欄 通算す 期間 数未満 捨 載す
従業員等 移動等 あ た場合 翌 し そ 旨 備考欄 載す 西海市 従業員 い い場合 添付不要
箇
表 申請日現在 作成す
入欄 不足す 場合 番 挿入し 載す た 様式 載 容 満たせば 様式
く す
箇 10
9
8 箇
7 箇
箇 6
5
箇
4 箇
箇
3 箇
2
常時 用 従業員
西海市 勤務す 従業員 西海市 従業員 当し い者
番 氏 住所 市 村 勤務 日 勤務期間 備 考
箇 箇 箇 10
9
1
8 箇
7 箇
箇 6
5
箇
4 箇
3 箇
箇 2
住所 住民 録 所在地 勤務 日 勤務期間 備 考 箇
1
西 海 市 従 業 員 簿
会社 営業所等 西海市 従業員
西海市 在住 常時 用 従業員 代表者 除 常時 用 役員 含
番 氏
31 日 成 31 3
4 1 日
5 委任期間 成 日 超え い 載要領
4 委任事 追加 目 あ 以降 追加す 1 提出 日 申請日 す
2 代理人 押 不要
3 委任事 目 委任し い 消線 線 削除す 成 30
様式第 第 条関係
委 任 状
西海市長 様
住所 ：
日 成 30
住所
商 又 称 ：
氏 ：
㊞
者 代理人 定 以 権限 委任し す
代理人
郵便番 ：
： 商 又 称 ：
入 及び見積 関す 件
氏 ：
入 保証金及び契約保証金 納入及び還付 請求 領 関す 件 委任事
契約締結及び契約変更並び 契約 解除等 関す 件
復代理人選任 関す 件
委任期間
保証及び 争処理 関す 件
既成部 検査願及び完成 関す 件 代金 前払金 含 請求及び 領 関す 件
使 用 鑑
西海市長 様
住所 ：
日 成 30
鑑 鮮明 押 す
商 又 称 ：
氏 ：
㊞
2 契約締結等 権限 委任した場合 使用 鑑 枠 委任 た者 鑑 押 す 鑑 入 見積 参加し 契約 締結並び 代金 請求及び 領 使用し す
使 用 鑑
載要領 1
※ 表面 手 申請者 住所 氏 等 入し 裏面 付票 容 載した 申請書 類 封す 封 い い場合 通知し せ
返 用 裏面
3. 業務委
付
※ 付 確認す た 通知 希望す 場合 添付 必要 当番 ○ す
1. 工事 2. コン 様式第 第 条関係
成 度 西海市入 参加資格審査申請書
番 申請業種 付番
4. 物品 借 修繕 そ 他
