第 号様式 第 条関係
町 市
連絡先 ※つ やすい
)
)
)
)
※申込書 黒 ボ ルペン等 記入くだ い
※保育所等 等 認定 も園 保育部分 家庭的保育者 保育ママ 小規模保育室 居宅訪問保育 事業所内保育室 いいま
・ ・
居 就労 疾病
別居
高齢 歳
疾病
別居 高齢
疾病 母
方 祖 父
・ ・
居 就労
高齢
保育 い理
父 方
高齢 祖
母
・ ・
居
就労
祖 父 母
状 況
氏 ふ 生 年 日 年 齢 住 所 電 話
祖 父
祖 母
保育園 幼稚園
別居 ・ ・
学生
★ 歳未満 居 祖父母 方 保護者 様 保育 い状況 証明 書類 必要 ま
居 家 族 障 い あ 方 い い い 続柄 手帳 級 度
幼稚園
・ ・ 男女
無職
保育園 無職 就労 学生
無職 就労 学生 そ
保育 い理
保育園 幼稚園
父 ・ ・ 男
母 ・ ・ 女
見学 済
□ 学校就学前 年
歳
男 女
氏 性 別
見学 済
※町 市外
第 希望
見学 済
見学 済 年 日
申 込 児 童
市 役所記 入欄
見学 済
見学 済
見学 済 日
□ 年 日
疾病
別居
就労 就労
生 活 保 護 等 適 用 無 申請中 年 日保護 開始 廃止
★祖父母 状況 居 別居 わ 必 記入くだ い
居 そ
・ ・ 男女
世 帯
状 況
申 込 児 童 以 外
続 柄
・ ・ 男女
そ 市区町村 も記入
保育 利用を希望す 期間
氏 ふ
生 年 日 年 齢 性 別 転園を希望す 理
市外 保育所等を希望す 理
見学 済
所属等 別居 父母 住所 連絡先
保育所等 称 第 希望 入所 希望
第 希望
見学 済
歳 年 日現在 年齢
生 年 日
ふ
男 女
男 女 氏
保育所等へ 入所 つ 町 市保育 利用 関す 規則第 条第 規定 入所 関す 確認事 意し次 申し込 す 必要 場合 申込事 つい 市 住民基
帳 課税 帳等 確認を行う 及び保育所等 情報提供す 意し す
住 所 町 市福祉事務所長 様
保
護
者
ふ
空 入 力 税 シ
年 日 予 定 年 日 予 定
講 日 週 日 時 分～ 時 分 週 日 時 分～ 時 分
離婚 婚 死別 離婚前提 別居
そ そ
年 日 年 日
就
学
学 校
入 学 年 日 年 日
年 日
★育児休業を 得し 又 得す 方 (父) 年 日～ 年 日
そ 期間を記入し く い (母) 年 日～ 年 日 そ
病 院 施 設
出 産 予 定
無 年 日 産 休 年 日～ 看
護 又
介 護
介護を け 人 続柄
日 時間 週 日付添い 日 時間 週 日付添い
続柄
病 障 い
無 ( 級 度 無 ( 級 度
状況
在 宅 要介護 常時観察
手 帳 無
要介護 常時観察
入院 通院
自 宅 療養 通院 通所 週 回 通院 通所 週 回
病 院 施 設
入 院 年 日 年 日
退 院 年 日予 定 年 日予 定
就
労
勤 務 先 等
経営者 親族 場合 父母 続柄 経営者 親族 場合 父母 続柄
事 内 容
疾 病 又
障
い
病 障 い
無 ( 級 度 無 ( 級 度
災 害 そ 他 修了予定年 日
年 日
不 存 在
理
離婚 婚 死別 離婚前提 別居
手 帳 無
状況
そ
べ ○
つけ くだ い
看 護 又
介 護
災
害 出
産 不
存
在 求
職
中 就
学 そ 居
宅 外 労 働
居 宅 内 労 働
内
職 障
い 疾
病
又 看
護 又
介 護
災
害 出
産 不
存
在 求
職
中 就
学 あ ま も
居 宅 外 労 働
居 宅 内 労 働
内
職 障
い 疾
病
又
いつ 年 年 年
健康上又 発達上 気 あ し 記入く い
現在 保育料 滞納 あ ま
5
障 害 者 手 帳 愛 手 帳 を
6
1
歳 健 診
2
持 す
4
続柄：
称：
年 日 年 日
診 診 日間
入 所 日
そ
称：
日間
診 診
いつ いつ
内容
あ い
診 診
日間
診 診
あ い
あ い
度 級 症状
児童 :
あ い
卵 牛乳 大豆 そば そ
父 : 日間 父 : 日間 母 : 日間
母 : 日間
診断 称：
内容
あ い
服薬 あ い
何 対し
度 級
あ い
あ い
症状 診断
あ い
児童 :
日間 称：
母 : 日間 父 : 日間 母 : 日間
続柄：
父 : 日間
何 対し
そ
卵 牛乳 大豆 そば 歳 児 健 診
病院 施設 病院 施設 病院 施設
日 回 朝 昼 夜 症状
現
在
保
育
状
況
あ い
内容
1
健
康
状
況
度 級
ア ギ 等 あ す
3
児童 :
日間 称：
年 日
日間 父 : 日間 父 : 日間 母 : 日間
母 : 日間
あ い
あ い
あ い
服薬 あ い
日 回 朝 昼 夜 申 請 児 童 状 況
健康 診査 指 を け あ し
発達 遅
続柄：
日 回 朝 昼 夜 診断
あ い
あ い
給食 除く必要 給食 除く必要 何 対し
給食 除く必要
服薬 あ い
4
5
幼稚園等 を 利 用 し い 認 保育所等 通所し い 認 外保育施設 一時保育
発 達 や慢 性 的 病 気 相 談 し い 病 院 や 施設 あ す
そ 具 体 的
称：
診 診
2
3
保護者 家 保育し い
あ い
伴 就 労 し い
家族 親族 保育し い
診 診
卵 牛乳 大豆 そば
兄弟姉妹 人以 申 込 場合 具体的 あ 記入く い
そ 他
収申
子
就 証 父 母
支給申 祖母
父 母 祖母 生保 他施設
希望日 入所
空 待 を 場合 保育状況
市役所記入欄
市税
28 祖父 祖母
母 祖父 祖母
父 母 祖父 祖母
父 母
祖父
養育 子 子
1608 保険証
29 祖父 ケ ュ ル 父 母 祖父 祖母
意書
28 父 母 祖父 祖母 在学証 父
祖母
育休
記入事 事実 相違 内容 あ 場合 入所承認 取消 あ
保育所等 入所 要件 該当 い場合 入所 認 い場合 あ
入所希望者 多数い 希望 保育所等 入所 い場合 あ
保育所等 入所 要件 保育 利用期間 希望 添え い場合 あ
29 父 母 祖父 診断書 母子
い場合 別 園 入所 入所
※指定 条件 選考 希望日 入所 時 空 待 条件変更
い 保育所等入所 わ 変更届 提出 必要
入所
関
確認事
兄弟姉妹「人 以
申 込 場合
子 辞退
人 入所 い 時入所 希望
園 入所 園 入所 待
時 入 所 人 入所 入所 子 辞退
い場合 ウ 子
週 日間
そ 他 具体的
ア 優先 位
イ 子
週 日間
伴就労 週 日間
家族 親族 保育 続柄 週 日間
認可外保育施設 一時保育 幼稚園等 預
あ
○ を
く
い
申込 を取
空 待 を
保護者 家 保育 父 母
