＜様式：特定個人情報 係 開示請求書＞
保 個人情報開示請求書
成 日
個人情報保護委員会事務局長 殿
ふ
氏名
住所又 居所
〒 ℡
行政機関 保 個人情報 保護 関 法 成 法 第 ８号 第 条第 項
規定 基 下記 保 個人情報 開示を請求し
記
開示を請求 保 個人情報 具体的 特定し く さい
求 開示 実施方法等 本欄 記載 任意
ア又 イ ○印を付し く さい アを選択し 場合 実施 方法及び希望日を記載し く さい
ア 事務所 け 開示 実施を希望
＜実 施 方 法＞ □閲覧 □写し 交付 □そ 他
＜実施 希望日＞ 成 日
イ 写し 送付を希望
手数料
手数料 1件」00円
ここ 収入印紙を貼 く さい 請求受付印
本人確認等
ア 開 示 請 求 者 □本人 □法定代理人 □任意代理人 イ 請求者本人確認書類
□運転免許証 □健康保険被保険者証
□個人番号 ード又 住民基本台帳 ード 住所記載 あ
□在留 ード 特別永住者証明書又 特別永住者証明書 さ 外国人登録証明書
□そ 他
※ 請求書を送付し 請求を 場合 加え 住民票 写し等を添付し く さい ウ 本人 状況等 法定代理人又 任意代理人 請求 場合 記載し く さい
。ア) 本人 状況 □未成 者 日生 □成 被 見人 □任意代理人委任者
ふ
。イ) 本人 氏名
。ウ) 本人 住所又 居所
エ 法定代理人 請求 場合 次 い 書類を提示又 提出し く さい 請求資格確認書類 □戸籍謄本 □登記事項証明書 □そ 他
任意代理人 請求 場合 次 書類を提出し く さい 請求資格確認書類 □委任状
記入要領
氏名 住所又 居所
本人 氏名及び住所又 居所 記載し く さい ここ 記載さ 氏名及び住所又 居所 開示決定通知等 行うこ す 正確 記載し く さい
連絡 行う際 必要 す 電話番号 記載し く さい
法定 理人又 任意 理人 理人 いう 開示請求 場合 理人 氏名 住所又 居所 電話番号 記載し く さい
開示を請求 保 個人情報
開示 請求す 保有個人情報 記録さ い 行政文書や個人情報ファイル 名称 開示請求 す 保有個人情報 特定 う 情報 具体的 記載し く さい
求 開示 実施方法等
開示 受け 場合 開示 実施 方法 事務所 け 開示 実施 方法 事務所 け 開示 希望す 場合 希望日又 写し 送付 い 希望 あ し 記載し く さい
開示 実施 方法等 い 開示決定 提出し い く 保有個人情報開示実施申出書
別途申し出 こ す
手数料 納付 い
保有個人情報 開示 請求す 場合 保有個人情報 記録さ い 行政文書 件 い 」00 納付す 必要 あ す 」00 分 収入印紙 保有個人情報開示請求書 所定 位置 貼 提 出し く さい
手数料 免除 受け う す 場合 免除申請書 提出す 必要 あ す
本人確認書類等
窓口来所 よ 開示請求 場合
窓口 来所し 開示請求 す 場合 本人確認 行政機関 保有す 個人情報 保護 関す 法 施行 第 条 規定す 運転免許証 健康保険 被保険者証 個人番号カ ド 住 民基本 帳カ ド 注 し個人番号通知カ ド 不 在留カ ド 特別永住者証明書 又 特別永住者証明書 さ 外国人 録証明書等 住所 氏名 記載さ い 書類 提 示又 提出し く さい う 書類 本人確認書類 当 分 い場合や こ
本人確認書類 提示又 提出 い場合 開示請求窓口 事前 相談し く さい 注 住民基本 帳カ ド そ 効力 失う 個人番号カ ド 交付 受け 時 個人番
号カ ド さ 引 続 使用 能 す 送付 よ 開示請求 場合
保有個人情報開示請求書 送付し 保有個人情報 開示請求 す 場合 本人確 認書類 複写機 複写し 併せ 住民票 写し し 開示請求 前３ 日
作成さ 限 す 提出し く さい 住民票 写し 市町村 行す 公文 書 あ そ 複写物 提出 認 せ 住民票 写し 提出 い場合 開示 請求窓口 事前 相談し く さい
個人番号 ードを複写機 よ 複写し を提出 場合 表面 複写し く さい
住民票 写し 個人番号 記載 あ 場合 黒塗 し く さい 代理人 よ 開示請求 場合
本人 状況等 欄 理人 開示請求 場合 記載し く さい 必要 記載事 項 保有個人情報 本人 状況 氏名 本人 住所又 居所 す
理人 う 法定 理人 開示請求 す 場合 戸籍謄本 戸籍抄本 成年 見 記 記事項証明書そ 他法定 理人 あ こ 証明す 書類 し 開示請求 前３ 日 作成さ 限 す 提示又 提出し く さい 戸籍謄本そ 他法定 理 人 あ こ 証明す 書類 市町村等 行す 公文書 あ そ 複写物 提示又
提出 認 せ
理人 う 任意 理人 開示請求 す 場合 委任状 し 開示請求 前３ 日 作成さ 限 す 提出し く さい し 委任者 実印 押印 し 印鑑 録証明書 し 開示請求 前３ 日 作成さ 限 す 添付す 又 委任者 運転免許証 個人番号カ ド し個人番号通知カ ド 不 等 本人 対し一 限 行さ 書類 写し 併せ 提出し く さい 委任状 そ 複
写物 提出 認 せ
