様式第 号 第５条関係
日 都城市長
申請者 住 所
ふ
氏
○
印 電話番号( ) ―農業集落排水設備築造等工事 認申請書
次 お 工事を施工したい 申請し す
排水設備設置区分 築造 改造 増築等( ) 設置場所 都城市
建物 区分
新 築 土地 面積( )m
2
既 存 増改築
一般住宅 共 住宅 官公署( ) 病 院( ) 事業場( ) 店 舗( ) そ 他( )
トイレ工事 種別 新設 改築(く 単独浄化槽 合併浄化槽 水道)
特 施設 種別 除害施設 種別
用水区分 水道 井戸 そ 他( )
( ) ( ) 併用 日最大排水量 50m
3
未満 50m3
以 給水メ タ 数 ( )箇所 メ タ 番号
排水戸数 ( )戸 世 帯 数 ( )世帯 世帯人員数 ( )人
公共 す 無 (設置希望期限日： 日希望)
他人 土地又 排水設備を使用す 場合 そ 所 者 意 誓約書 添付 無
工期期間 着工： 日 完成： 日
指 工事店
住所
指 店
○
印 代表者電話番号
責任 術者
○
印 (注) 以 欄 記入し いこ付番号 第 号 処 理 区
記 申請 基 調査 結果 次 お 決 し
たい
供 用開 始 日 日
意 書 無
課 長 起 案 日
決 裁 日
施 行 日
決 区 分 申請 お 認め 認め い
決 理由又 指示事項
添付書類 位置図 面図 工事請負契約書 写し又 確認書 そ 他必要 す 書類
