別紙様式４
平成 年 月 日
つくば市長 宛て
（法人名）
（代表者） 印
平成29年度介護職員処遇改善加算届出書
別表の介護サービス事業所に係る介護職員処遇改善加算に関する届出書について、 別添のとおり、介護職員処遇改善計画書その他必要な書類を添えて届け出ます。
（添付書類）
・介護職員処遇改善計画書（別紙様式２）
・その他必要な書類（就業規則、給与規程、労働保険関係成立届等の納入証明書 等）
介護職員処遇改善加算届出書
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