使用料減免申請書 町家交流館高田小町 上越市ホームページ

第 号様式 _{第 条関係}

町家交流館高 小町使用料減免申請書

成 _{月 日} 先 _越市長

住 所 所 在 地

団 体 名

氏名 代表者氏名

電 話 番 号

_{次 町家交流館高 小町} 使用料 減免を申請します

減 免 理

利 用 期 _間 ^成

_{月 日} 午前 午後 時 分 成 月 日 午前 午後 時 分ま

利 用 施 _設 ^□ギャ

_{□ギャ □交流サロン}

□和室 ８畳 □和室 ５畳 □多目的ホ

減 免 _容

め 使用料

減 免 申 請 額

※ここ 記入し い _{く さい}

記 申請 つい 次 決 し い す

決 _{区 分} □ 減免す _{□ 減免し い}

減 免 _額 減免率 ％

決 _{月 日} 決 _{番 号}