intro medicine 100706 最近の更新履歴 Dr Hishiki's classroom (日紫喜研究室)

(1)

第１３回診断概論

日紫喜光良

医学概論講義

２０１０．７．６

(2)

概要

• ^{診断ではどのよう} ^なやり ^{方で考えるか}

• ^{検査の役割と} ^種類

(3)

診断とは

• ^{原因の特定}

• ^{問題の特定}

– ^正常と ^{異なる状態すべて}

(4)

問題の種類

• ^（^狭義の）^診断

• ^症候群

– ^例：^肝腫脹、^腹水、^黄疸

• 原因は肝硬変か？転移性のがんか？

• ^病態

– ^例：^高脂血症

– ^例：抗利尿ホルモン分泌異常症

• ^手がかり

– ^例：^吐き気、^嘔吐、^下痢、^熱、^{労作時の呼吸困難、}^夜の咳、^心肥大

• ^異常兆候

– ^例：^頭痛、^{かすみ目、}^{頻発する胸やけ、}^心雑音、^{好酸球増多}

• ^心理的・^社会的・^{経済的な問題}

– ^例：^失業、^貧困、^{近年の離婚、}^アルコ^{ール依存症、}^喫煙

(5)

問題の発見：（１）情報収集の手順

• ^{話をする前に}

– ^{基本情報：} ^年齢、 ^性別、

人種、居住地、出生地、

職業

– ^足取り ^、 ^服装、 ^全体的

な様子

• ^主訴

• ^現病歴

• ^診察

作業仮説

(6)

主訴

• ^{患者が受診し} ^た理由

– 患者自身の言葉で表現したもの、または、医師

がそれに対して解釈を加えたもの

– ^例： ^「 ^{息が切れる」} ^「 ^{息が十分に吸えない」} ^「 ^空気

が奥深くまで入っていかない」「息が詰まる」「息

苦しい」

– ^例： ^呼吸困難

(7)

作業仮説の形成

• ^年齢、 ^主訴、 ^１ ^∼２ ^{個の情報をも} ^と ^に。

– ^例１^：再発する多発性関節炎を有する₂₈歳女性

– ^例２^：^過去６^ヶ^月間、^咳、^痰、労作時の呼吸困難などの症状が悪化している₆₄歳男性

• ^{作業仮説と} ^は：患者の訴えに対する説明になりうる

と推定される診断名

– ^{最初の概念から}^発展

– ^例１^：^関節リ^ウマチ、^{全身性エリ}^テマト^ーデス、^サルコ^イドーシス、ライム病

– ^例２^：^{慢性閉塞性肺疾患}(COPD)^、^肺がん、^結核、^広範囲の肺実質性疾患

(8)

作業仮説の形成：症状の集合から

• 典型的な疾患ー症候関係を拾い出す

– ^例：甲状腺機能亢進症→甲状腺腫、振戦、頻脈、

高温不耐症

– ^例： ^ヘモク ^ロマト ^{ーシス→肝腫大、} ^日焼けし ^たよう

な肌、糖尿病

– ^例： ^{糖尿病→多尿症、} ^多飲症、 ^多食症

症状のクラスタリング

(9)

作業仮説の形成：手がかりの利用

• 最初の概念が非特異的な場合。

• 特定の疾患に必ず現れる手がかりはない

か？

– ^例： ^衰弱、 ^倦怠感、 ^吐き気、 ^体重減少 ^＋ ^腹水

による腹部膨満 → 腹水の原因となる肝硬変、

ネフローゼ、転移がんの有無について検査をおこ

なう

(10)

臓器異常の手がかりとなる症候の例

• ^神経系

– ^（^１^）^頭痛、^（^２^）^めまい、^（^３^）^耳鳴、^（^４^）^{意識障害、}^（^５^）^{けいれん、}^（^６^）運動障害、（７）感覚障害

• ^呼吸・^循環器系

– ^（^１^）^咳・^痰、^（^２^）^胸痛、^（^３^）^動悸、^（^４^）^{血圧異常、}^（^５^）^{呼吸困難、}^（^６^）浮腫

• ^消化器系

– ^（^１^）^腹痛、^（^２^）^吐血（^下血）^、^（^３^）^黄疸、^（^４^）^胸焼け、^げっ^ぷ、^（^５^）^悪心・嘔吐、（６）腹部膨満、（７）嚥下障害、（８）便秘・下痢

• ^腎・^泌尿器系

– ^（^１^）^頻尿・^他尿、^（^２^）^乏尿・^無尿、^（^３^）^尿失禁・^{排尿異常、}^（^４^）^血尿

(11)

情報収集の手段：（１）面接（問診）

• ^態度

– ^{落ち着いた態度、}^{時間をかけて説明し}^てく^れる、^質問に答えてくれる、辛抱づよい、心がこもっている、患者のことを考えてくれる

• 自由回答を促す開かれた質問（オープンクエスチョ

ン）から始める

– ^「^も^っ^と^教えてく^ださ^い」^「^{それについてはどう}^ですか」^「^それから？」「そうですか？」「痛みがあるのですか？」

– ^⇔閉じ^た質問（^ク^ローズド^ク^エスチョ^ン）^：^{具体的な答えを} 導く。

• ^「^{痛みで吐き気をも}^よおし^まし^たか？」^「^{便は何色でし}^たか？」

(12)

情報収集の手段：（２）診察（身体診察）

• ^{仮説の検証のため}

– ^例：^（^主訴）^{慢性的な消化不良、}^拒食、^{体重減少→（}^仮説）上部消化管のがん→（検証）貧血、左鎖骨上リンパ節の腫大、上腹部のしこり、肝臓の結節性腫脹

• ^全身をく ^まなく ^、 ^{順番どおり} ^に

– ^バイ^タ^ルサイ^ン

– ^全身症状

– ^{変形部位、}^{栄養状態、}^{体水分の状態、}^{震えや身体の動き、} 毛髪の分布、肌の色、湿疹、結節、黄色腫、浮腫、静脈

拡張、（結膜の）蒼白、黄疸、チアノーゼ、多血症、など

– ^左右差：^異常側と^正常側と^の比較

– ^聴診

(13)

バイタルサイン

• ^意識状態

• ^体温

• ^脈拍

– ^{健康成人では}1^分間に65-85

– 100/^分以上：^頻脈、60/^分以下：^徐脈 – ^リ^{ズムの不整、}^大きさ^、^安定、^左右差

• ^血圧

• ^呼吸状態

– ^{正常には安静状態で}16^∼20/^分

– ^頻呼吸：24/^分以上、^徐呼吸：12/^分以下 – ^{異常呼吸状態：}^チェ^ーン・^スト^ーク^ス呼吸

• ^呼吸期と^{無呼吸期が交互に繰り}^返し^{てある周期性呼吸}

• ^重症（^心疾患、^腎疾患、^脳疾患、^{薬物中毒）}

(14)

全身症状

• ^１ ^． ^{体温の異常}

• ^２ ^． ^{食欲の異常（} ^{食欲不振、} ^{食欲亢進）}

• ^３ ^． ^{体重の異常（} ^肥満、 ^やせ）

• ^４ ^． ^貧血、 ^チアノ ^ーゼ

• ^５ ^． ^{全身倦怠感}

• ^６ ^． ^不定愁訴

(15)

知っていると、情報が見つかる

視覚的パターン認識

例１：黄色腫

家族性高コレステロール血症を疑う

金沢大学脂質研究講座「家族性高コレステロール血症について」

http://web.kanazawa-u.ac.jp/~med64/index.html

皮膚、腱、臀部や指の間など

(16)

例２：クッシング症候群

•^{顔の周辺の、}^{過剰な量の体脂肪}

•顔面の余分な毛やニキビ

a^．^副腎でコ^ルチコ^ステロイ^ド^{が過剰生産}

万有製薬「メルクマニュアル家庭版」

b. 症状が重いために大量のステロイド薬を服用しなければならない場合

http://mmh.banyu.co.jp/mmhe2j/sec13/ch164/ch164c.html

•^{副腎の問題}

•^{下垂体の異常}

(17)

例３：貧血

「髪は白く、目の結膜は

蒼白です。顔色もよくなく、全身的な動悸息切れ眩暈などの心不全患者の兆候が強い人もいます。心肺所見として、心雑音や頻拍むくみなども認められます。」

貧血患者の結膜所見

西野内科「貧血に関する生活習慣指導について」

http://www.nisinonaika.or.jp/anemia.htm

(18)

例４：痛風結節

手指にできたもの

両国東口クリニック「痛風教室」

http://www.higasiguti.jp/100/kyousitu.htm

足の拇指にできたもの

(19)

例５：パーキンソン病

多くは４０歳以後に発症手足のふるえ

筋の固さ動作の遅さ歩行の拙劣さ

転びやすさなどの症状

最初から全部の症状がそろっているわけではない

発症して数年経つとこれらの症状の大部分がみられるようになる。

初期の症状で一番多いのは手のふるえ

(20)

Interview with Michael J Fox

(04/08/2002 ) from Charlie Rose

Show

(21)

作業仮説から鑑別診断へ

鑑別診断

問題リスト

直観

主訴手がかり

症状の

クラスタリング

(22)

鑑別診断の作成

• ^{主訴の原因の候補をリ} ^スト ^アッ ^プするこ ^と

• ^見落と ^し ^{を避けるために、} ^疾患カ ^テゴリ ^ーから

選んで鑑別診断を作る

(23)

疾患カテゴリー

• ^感染性

• ^腫瘍性

– ^全身症状

– ^局所症状

• ^{内分泌‐ 代謝性}

• ^{神経精神病}

• ^臓器別

– ^心臓 – ^肺 – ^腎臓 – ^胃腸 – ^肝臓

– ^その他

• ^{結合組織と}^自己免疫

– ^{全身性エリ}^テマト^ーデス、^関節リウマチなど

• ^血液性

• ^遺伝性

• ^外傷性

• ^栄養

• ^医原性、^薬物性

(24)

例（１）： ₄₈ 歳女性２週間続く下肢のむくみ

• ^鑑別診断

– ^心臓、^{肺→右室不全を} おこす疾患

• ^{肺高血圧症（}^{膠原病性、} 原発性）

• ^{僧房弁狭窄症}

– ^{肝臓→肝硬変}

– ^{腎臓→ネフ}^{ローゼ症候} 群

– ^{血管→静脈と}^リ^ンパ管の閉塞

• ^{問診で得るべき情報}

– ^{労作時の呼吸困難}

– ^心臓病、^心雑音

– ^{過度のアルコ}^ール摂取 – ^{肝炎の既往}

– ^{腎臓病について} – ^{血管障害について}

• ^静脈瘤

• ^ふく^ら^{はぎの痛み}

• ^{骨盤内臓器の疾患}

(25)

例（２）： ₆₀ 歳男性６週間の咳と痰

• ^鑑別診断

– ^肺がん、^結核、^{慢性気管支炎、}^{慢性閉塞性肺疾患、}^その他の肺実質性疾患

• ^問診

– ^喫煙、^職業歴（^{有害物質への曝露）}^、^{最近呼吸器感染症} にかかったか、喘鳴あるいは呼吸困難、結核患者との接触、痰のようす

• ^診察

– ^ばち指、^聴診、^{鎖骨上の硬いリ}^ンパ節

• ^検査

– ^胸部Ｘ^線、^好酸菌、^{がん細胞、}^フ^ァ^イ^{バー気管支内視鏡} 検査、肺機能検査

(26)

意識障害

• ^{脳の器質的障害}

– ^{脳血管障害}

– ^脳腫瘍

– ^{硬膜下血腫}

– ^髄膜炎

– ^脳炎^など

• ^{脳以外の原因}

– ^ショ^ッ^ク – ^中毒

– ^敗血症

– ^肝不全

– ^腎不全

– ^重症膵炎

– ^高血糖

– ^低血糖

– ^{てんかん発作後}

(27)

動悸

• ^{心臓の拍動を不快と}^感じ^るこ^と

– ^{心拍数が増加し}^ていると^感じ^るも^の

– ^息切れ

– ^リ^{ズムの不整を感じ}^るも^の

• ^心疾患性

– ^不整脈性

– ^狭心症、^{心筋梗塞、}^{大動脈閉鎖不全、}^心筋症

• ^{非心疾患性}

– ^貧血、^感染、^{甲状腺機能亢進症、}^{慢性閉塞性肺疾患、}^肺炎、^肺塞栓症、薬物（アルコール、喫煙）

• ^心因性

(28)

浮腫

• ^全身性

– ^腎性：^{急性糸球体腎炎、}^ネフローゼ症候群、急性腎不全、慢性腎不全

– ^心性：^う^っ^{血性心不全など} – ^肝性：^{肝硬変など}

– ^{内分泌性：}^{甲状腺機能低下、} クッシング症候群、月経前浮腫

– ^{栄養障害：}^{蛋白漏出胃腸症、} 吸収不良症候群、悪液質

– ^薬物：^甘草、^グリ^チルリ^チン、経口避妊薬

– ^特発性

• ^局所性

– ^静脈性：^{四肢静脈血栓症、}^下肢静脈瘤など

– ^リ^ンパ性：^フ^ィ^ラ^リ^ア、^先天性、リンパ管炎

– ^炎症性：^血管炎、^{アレルギー} – ^{血管神経性：}^{遺伝性血管神}

経性浮腫など

(29)

腹痛：消化器疾患

• ^器質性：

– ^{急性胃炎、} ^{消化性潰瘍、} ^胃がん、 ^虫垂炎、 ^急性

腸炎、虚血性腸炎、クローン病、潰瘍性大腸炎、

腸結核、大腸がん、憩室炎、Ｓ状結腸軸捻転、腹

膜炎

• ^機能性：

– ^{機能性消化不良、} ^{過敏性腸症候、} ^便秘

• ^肝・ ^胆・ ^膵疾患：

– ^胆石症、 ^胆のう ^炎、 ^膵炎、 ^膵がん、 ^肝膿瘍、 ^肝腫

瘍

(30)

腹痛：他臓器疾患

• ^{腎泌尿器疾患：} ^{尿路結石症、} ^腎盂炎、 ^腎梗塞、

膀胱炎、尿路系腫瘍

• ^{生殖器疾患：} ^{子宮外妊娠破裂、} ^{急性子宮付}

属器炎、卵巣腫瘍軸捻転

• ^{心血管疾患：} ^{心筋梗塞、} ^狭心症、 ^心膜炎、 ^動

脈瘤破裂、腸間膜動脈閉塞症

• ^その他： ^肺炎、 ^胸膜炎、 ^など

• ^{全身性疾患：} ^ポルフ ^ィ ^リ ^ア、 ^シェ ^ーラ ^イ ^ン・ ^ヘ

ノッホ症候群、腹部てんかん

(31)

急性腹症

• 緊急に外科的処置を必要とする病態

(32)

急性腹症の代表的疾患

• ^{消化管穿孔}

• ^虫垂炎

• ^急性膵炎

• ^イ ^レウス

• ^{急性腹膜炎}

• ^{実質臓器破裂（} ^{腹腔内出血）}

• ^{腹部大動脈破裂}

• ^{腸間膜動脈の血栓・} ^塞栓

• ^{子宮外妊娠}

• ^{卵巣腫瘍茎捻転} ^など

(33)

吐血・下血を起こす疾患

• ^食道： ^{食道静脈瘤、} ^{食道潰瘍、} ^食道炎、 ^{食道がん、}

マロリー・ワイス症候群

• ^胃： ^胃潰瘍、 ^{出血性胃炎、} ^{血管異形成、} ^{毛細血管拡}

張、胃静脈瘤、胃がん

• ^{十二指腸：} ^{十二指腸潰瘍、} ^{十二指腸炎、} ^十二指腸

がん、小腸静脈瘤

• ^小腸： ^{小腸潰瘍、} ^{小腸腫瘍、} ^メ ^ッ ^{ケル憩室、} ^血管異

形成、小腸静脈瘤

• ^大腸： ^{虚血性腸炎、} ^{潰瘍性大腸炎、} ^{感染性腸炎、} ^憩

室炎、大腸がん、ポリープ、血管異形成、痔核

(34)

マロリー・ワイス症候群

西日本新聞

http://qnet.nishinippon.co.jp/medical/doctor/ask/post_321.shtml

飲酒後に嘔吐（おうと）を繰り返すことなどによって胃と食道の接合部に裂傷ができ、そこから出血する病気

（注）吐血で最も多いのは胃潰瘍、次いで食道静脈瘤

(35)

食道・胃静脈瘤

シーマーケットクリニック「肝硬変症」

http://www32.ocn.ne.jp/~sujaku/c-lc-8.html

•^{肝硬変の重要な} 合併症の一つに食道・胃静脈瘤がある。

•^{静脈瘤が破裂す} ると大量に出血し、出血性ショックや肝不全などを引き起こし、致死的となる。

(36)

消化管憩室（症）

メルクマニュアル家庭版「憩室症」

http://mmh.banyu.co.jp/mmhe2j/sec09/ch128/ch128b.html

大腸憩室症小腸のメッケル憩室

乳児のおよそ３％。多くは無症状

憩室が多発。ほとんどの憩室は無症状

(37)

黄疸

http://mmh.banyu.co.jp/mmhe2j/sec10/ch135/ch135b.html メルクマニュアル家庭版「黄疸」

血液中の色素であるビリルビンの濃度が異常に高くなったために、皮膚や結膜が黄色くなること

(38)

黄疸の原因

• ^{肝臓が原因}

– ^肝炎、肝硬変→肝臓の炎症や線維化などの損傷

→胆汁中へのビリルビンの排出が阻害

• ^{肝臓以外が原因}

– ^肝臓から ^小腸へと ^{胆汁が流れる胆管が、} ^胆石や

癌などでふさがっておこる

– ^{溶血性黄疸}

• ^溶血：^{赤血球が破壊さ}^れる

(39)

検査の意味

• ^原則と ^し ^て、 ^診断、 ^{治療方針、} ^{予後に影響を}

与えない検査は行っても意味がない

• ^ただし ^、 ^見落と ^し疾患を最小限にする基本的

検査（最小限度の血液検査と尿検査を組み

合わせたもの）は推奨される

(40)

検査の理由

• ^診断

• ^予後

– ^例：^肝炎→ト^ラ^ンスアミ^{ナーゼ値、}^{膵炎→アミ}^ラ^ーゼ値、^{急性心筋梗} 塞→_MB型クレアチンキナーゼ値

• ^スク^リ^ーニング

– ^例：^肝臓、^骨、^腎臓、^{副甲状腺、}^電解質、^脂質、^{糖尿病等の異常}

• ^モニタ^リ^ング

– ^例：^クレアチニン値の上昇→腎臓機能の悪化

– ^コレステロール値の低下→食事療法、薬物療法の効果

• ^{基本データ}^の確定

– ^例：腎毒性の可能性がある薬を投与する前に、患者のクレアチニン値を測定

• ^決断

– ^例：^{肺換気血流スキャ}^{ンまたはＣ}^Ｔ血管造影→肺塞栓を疑い、抗凝固薬使用を決断

(41)

基準値の意味

• ^{健常人が示す数値のう} ^ち９ ^５ ^{％を含む上限と}

下限の範囲内をいう

• 正常値をはなれた数値がただちに異常という

わけではない

• 個人での意味づけには数値の変化をみるこ

とが重要

(42)

検査の種類

• ^単純Ｘ^線写真

• ^尿検査

– ^蛋白、^糖、^ウロビリ^ノ^ーゲン、^潜血

• ^糞便検査

– ^虫卵、^潜血

• ^血算検査

– ^{赤血球数、}^{ヘモグロビン、}^ヘマトクリット、白血球数、血小板数 – ^{白血球分画}

• ^{血液生化学検査}

– ^総蛋白、^アルブミ^ン、^{尿素窒素、} クレアチニン、尿酸、総コレステロール、中性脂肪、Na, K, Cl, Fe, ^血糖、^ト^ラ^ンスアミ^ナーゼ

（_{GOT, GPT}）、γ ーＧＴＰ、アルカリフォスファターゼ（_ALP）、乳酸デヒドロゲナーゼ（ＬＤＨ）、クレアチンキナーゼ（ＣＫ）など

• ^血清、^{感染症検査}

– ^赤沈、CRP^、HBs^抗原、HCV^抗体、梅毒反応

• ^特殊検査

– ^{腫瘍マーカ}^ー

– ^{血液凝固・}^{線溶系検査} – ^{内分泌学的検査}

– ^{免疫学的検査：}^{自己抗体など}

– ^細胞診

– ^{穿刺液検査}

(43)

単純Ｘ線写真

• ^胸部Ｘ ^線写真

– ^心疾患、^{呼吸器疾患} – ^{心臓の大きさ}

– ^{肺野の状態} – ^{胸水の有無}

• ^腹部Ｘ ^線写真

– ^{胃炎や潰瘍は見えない}

– ^胆石、^{尿路結石、}^イ^レウス、穿孔などの重篤な疾患の診断には必須

– ^{消化管穿孔：}横隔膜を含めた立位の腹部写真→横隔膜直下に遊離ガスが見えることがある

(44)

尿検査

• ^蛋白、 ^糖、 ^潜血、 ^ケト ^ン体、 ^ｐ ^Ｈ

• ^{妊娠反応の有無} (hCG)

• ^蛋白見ら ^れると ^き→沈さ ^{による円柱、} ^白血球

の有無

• 細菌感染や悪性腫瘍の疑い→細菌培養、細

胞診

(45)

血算検査

• ^白血球 (WBC)

– 3.0^∼9.4 x 10³/^μ L

• ^赤血球 (RBC)

– ^男性：4.00-5.60x10⁶/^μ L – ^女性：3.70-4.90x10⁶/^μ L

• ^{ヘモグロビン} (Hb)

– ^男性：13.5-17.5g/dL – ^女性：11.5-14.5g/dL

• ^ヘマト^ク^リ^ッ^ト (Ht)

– 血液中の血球成分の割合 – ^男性：40-52%

– ^女性：35-44%

• ^{平均赤血球容積} (MCV)

– Ht/RBC x 10 – ^男性：85-102fL – ^女性：83-98fL

• 平均赤血球ヘモグロビン量 (MCH)

– Hb/RBC x 10 – ^男性：29-34pg – ^女性：28-33pg

• 平均赤血球ヘモグロビン濃度 (MCHC)

– Hb/Ht – 32-36%

• ^血小板

– 150-400x10³/dL

(46)

血液生化学検査

• ^グルコ^ース

– ^{空腹時血漿血糖：}70-110mg/dL

• ^ト^リ^グリ^セリ^ド^（^中性脂肪)(TG)

– 50-150mg/dL

• ^総コ^{レステロール} (TC)

– 130-220mg/dL

• ^尿酸 (UA)

– ^男性：3-7.2mg/dL – ^女性：2.1-6mg/dL

• ^ク^{レアチニン}

– ^男性：0.6-1.2mg/dL – ^女性：0.4-0.9mg/dL

• ^ナト^リ^ウム (Na)

– 135-149mEq/L

• ^カ^リ^ウム(K)

– 3.5-4.9mEq/L

• ^塩素(Cl)

– 96-108mEq/L

• ^鉄(Fe)

– ^男性：64-187^μ g/dL – ^女性：40-162^μ g/dL

• GOT(AST)

– 11-40IU/L

• GPT(ALT)

– 6-43IU/L

• ^γ -GTP

– ^{成人男性：}10-50IU/L – ^{成人女性：}9-32IU/L

• ^{甲状腺刺激ホルモン}(TSH)

– 0.34-3.5^μ U/mL

• ^遊離サイ^ロキシン (FT4)

– 0.7-1.7ng/dL

• ^グリ^コ^{ヘモグロビン} (HbA1c)

– 4.3-5.8%

(47)

専門検査

• ^{腫瘍マーカ}^ー

• ^{血液凝固・}^{線溶系検査}

• ^{内分泌学的検査}

• ^{免疫学的検査}

• ^細胞診

– ^{粘膜の剥離・}^擦過物、または穿刺液に含まれる細胞 – 悪性腫瘍の診断に用いる

– ^気管支、^消化管、^子宮、^膀胱、^尿管、^喀痰、^胸水、^腹水、^髄液、^心膜液、その他

• ^{穿刺液検査}

– ^胸水、^腹水、^髄液、^心膜液

– ^色調、^{蛋白など、}^{出血の有無、}^細胞数と^種類、^{腫瘍マーカ}^ー、^細胞診 – ^滲出性(^{蛋白濃度＞}3g/dL)^{か漏出性か}

intro medicine 100706 最近の更新履歴 Dr Hishiki's classroom (日紫喜研究室)

第１ ３ 回 診断概論

日紫喜 光良

概要

• 診断ではどのよう なやり 方で考えるか

• 検査の役割と 種類

診断と は

• 原因の特定

• 問題の特定

– 正常と 異なる状態すべて

問題の種類

問題の発見： （ １ ） 情報収集の手順

• 話をする前に

– 基本情報： 年齢、 性別、

人種、 居住地、 出生地、

職業

– 足取り 、 服装、 全体的

な様子

• 主訴

• 現病歴

• 診察

作業仮説

主訴

• 患者が受診し た理由

– 患者自身の言葉で表現し たも の、 または、 医師

がそれに対し て解釈を加えたも の

– 例： 「 息が切れる」 「 息が十分に吸えない」 「 空気

が奥深く まで入っ ていかない」 「 息が詰まる」 「 息

苦し い」

– 例： 呼吸困難

作業仮説の形成

• 年齢、 主訴、 １ ∼２ 個の情報をも と に。

• 作業仮説と は： 患者の訴えに対する説明になり う る

と 推定さ れる診断名

作業仮説の形成： 症状の集合から

• 典型的な疾患ー症候関係を拾い出す

– 例： 甲状腺機能亢進症→甲状腺腫、 振戦、 頻脈、

高温不耐症

– 例： ヘモク ロマト ーシス→肝腫大、 日焼けし たよう

な肌、 糖尿病

– 例： 糖尿病→多尿症、 多飲症、 多食症

症状のク ラ スタ リ ング

作業仮説の形成： 手がかり の利用

• 最初の概念が非特異的な場合。

• 特定の疾患に必ず現れる手がかり はない

か？

– 例： 衰弱、 倦怠感、 吐き気、 体重減少 ＋ 腹水

による腹部膨満 → 腹水の原因と なる肝硬変、

ネフ ローゼ、 転移がんの有無について検査をおこ

なう

臓器異常の手がかり と なる症候の例

情報収集の手段： （ １ ） 面接（ 問診）

• 態度

• 自由回答を促す開かれた質問（ オープンク エスチョ

ン） から 始める

情報収集の手段： （ ２ ） 診察（ 身体診察）

• 仮説の検証のため

• 全身をく まなく 、 順番どおり に

バイ タ ルサイ ン

全身症状

• １ ． 体温の異常

• ２ ． 食欲の異常（ 食欲不振、 食欲亢進）

• ３ ． 体重の異常（ 肥満、 やせ）

• ４ ． 貧血、 チアノ ーゼ

• ５ ． 全身倦怠感

• ６ ． 不定愁訴

知っ ていると 、 情報が見つかる

視覚的パタ ーン認識

例１ ： 黄色腫

家族性高コ レステロール血症を疑う

例２ ： ク ッ シング症候群

例３ ： 貧血

例４ ： 痛風結節

例５ ： パーキンソ ン病

Interview with Michael J Fox

(04/08/2002 ) from Charlie Rose

Show

作業仮説から 鑑別診断へ

鑑別診断

問題リ スト

第１３回診断概論

日紫喜光良

• ^{診断ではどのよう} ^なやり ^{方で考えるか}

• ^{検査の役割と} ^種類

診断とは

• ^{原因の特定}

• ^{問題の特定}

– ^正常と ^{異なる状態すべて}

問題の発見：（１）情報収集の手順

• ^{話をする前に}

– ^{基本情報：} ^年齢、 ^性別、

人種、居住地、出生地、

– ^足取り ^、 ^服装、 ^全体的

• ^主訴

• ^現病歴

• ^診察

• ^{患者が受診し} ^た理由

– 患者自身の言葉で表現したもの、または、医師

がそれに対して解釈を加えたもの

– ^例： ^「 ^{息が切れる」} ^「 ^{息が十分に吸えない」} ^「 ^空気

が奥深くまで入っていかない」「息が詰まる」「息

苦しい」

– ^例： ^呼吸困難

• ^年齢、 ^主訴、 ^１ ^∼２ ^{個の情報をも} ^と ^に。

• ^{作業仮説と} ^は：患者の訴えに対する説明になりうる

と推定される診断名

作業仮説の形成：症状の集合から

– ^例：甲状腺機能亢進症→甲状腺腫、振戦、頻脈、

– ^例： ^ヘモク ^ロマト ^{ーシス→肝腫大、} ^日焼けし ^たよう

な肌、糖尿病

– ^例： ^{糖尿病→多尿症、} ^多飲症、 ^多食症

症状のクラスタリング

作業仮説の形成：手がかりの利用

• 特定の疾患に必ず現れる手がかりはない

– ^例： ^衰弱、 ^倦怠感、 ^吐き気、 ^体重減少 ^＋ ^腹水

による腹部膨満 → 腹水の原因となる肝硬変、

ネフローゼ、転移がんの有無について検査をおこ

臓器異常の手がかりとなる症候の例

情報収集の手段：（１）面接（問診）

• ^態度

• 自由回答を促す開かれた質問（オープンクエスチョ

ン）から始める

情報収集の手段：（２）診察（身体診察）

• ^{仮説の検証のため}

• ^全身をく ^まなく ^、 ^{順番どおり} ^に

バイタルサイン

• ^１ ^． ^{体温の異常}

• ^２ ^． ^{食欲の異常（} ^{食欲不振、} ^{食欲亢進）}

• ^３ ^． ^{体重の異常（} ^肥満、 ^やせ）

• ^４ ^． ^貧血、 ^チアノ ^ーゼ

• ^５ ^． ^{全身倦怠感}

• ^６ ^． ^不定愁訴

知っていると、情報が見つかる

視覚的パターン認識

例１：黄色腫

家族性高コレステロール血症を疑う

例２：クッシング症候群

例３：貧血

例４：痛風結節

例５：パーキンソン病

作業仮説から鑑別診断へ

問題リスト

主訴手がかり

クラスタリング

• ^{主訴の原因の候補をリ} ^スト ^アッ ^プするこ ^と

• ^見落と ^し ^{を避けるために、} ^疾患カ ^テゴリ ^ーから

疾患カテゴリー

例（１）： ₄₈ 歳女性２週間続く下肢のむくみ

• ^鑑別診断

• ^{問診で得るべき情報}

例（２）： ₆₀ 歳男性６週間の咳と痰

• ^鑑別診断

• ^問診

• ^診察

• ^検査

• ^{脳の器質的障害}

• ^{脳以外の原因}

腹痛：消化器疾患

• ^器質性：

– ^{急性胃炎、} ^{消化性潰瘍、} ^胃がん、 ^虫垂炎、 ^急性